Mô tả tổng quát
Lồng ngực là một hình trụ không cân đối với lỗ hẹp (lỗ ngực trên) phía trên và một lỗ lớn tương đối lớn (lỗ ngực dưới) phía dưới (Hình 1). Lỗ ngực trên thì để hở, cho phép sự liên tục với vùng cổ; lỗ ngực dưới thì bị đóng bởi cơ hoành.
Thành cơ-xương của lồng ngực thì linh động và chứa các thành phần xương đốt sống, xương sườn, cơ và xương ức.
Khoang lồng ngực giới hạn bởi thành ngực và cơ hoành được chia thành 3 phần chính:
- Khoang màng phổi trái và phải, mỗi khoang này bao quanh một phổi.
- Trung thất.
Trung thất là một phần mô mềm linh động, dày, định hướng theo chiều dọc trong mặt phẳng đứng dọc giữa cơ thể. Nó chứa tim, thực quản, khí quản, các dây thần kinh lớn và các mạch máu hệ thống lớn.
Khoang màng phổi hoàn toàn tách khỏi nhau bởi trung thất. Vì thế các bất thường trong một khoang màng phổi không nhất thiết ảnh hưởng đến khoang còn lại. Điều này cũng có nghĩa là trung thất có thể được đi vào qua phẫu thuật mà không cần mở khoang màng phổi.
Đặc điểm quan trọng khác của khoang màng phổi là chúng mở lên phía trên mức xương sườn I. Đỉnh của mỗi phổi thực sự mở vào nền cổ. Kết quả là các vấn đề bất thường ở nền cổ có thể liên quan đến phổi và màng phổi kế cận và ngược lại.
Các chức năng
1. Thở
Một trong những chức năng quan trọng nhất của lồng ngực là thở. Lồng ngực không chỉ chứa phổi mà còn cung cấp một hệ thống cần thiết – cơ hoành, thành ngực và các xương sườn – giúp cho đưa khí ra vào phổi một cách hiệu quả.
Chuyển động lên xuống của cơ hoành và các thay đổi kích thước sang bên và ra trước của thành ngực gây ra bởi chuyển động của các xương sườn, từ đó, làm thay đổi thể tích lồng ngực và là yếu tố then chốt trong việc thở.
2. Bảo vệ các cơ quan quan trọng
Lồng ngực chứa và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn. Do hình dạng vòm lên trên của cơ hoành, thành ngực cũng cho thấy phần nào đó bảo vệ một vài tạng quan trọng trong ổ bụng.
Hầu hết gan nằm dưới vòm hoành phải và dạ dày cùng lách nằm dưới vòm hoành trái. Phía sau của cực trên thận, nằm trên cơ hoành và phía trước xương sườn XII ở phía bên phải và trước xương sườn XI và XII ở phía bên trái.
3. Đóng vai trò là ống dẫn
Trung thất đóng vai trò như một ống dẫn cho các cấu trúc đi qua ngực từ một phần cơ thể đến một phần khác và cho những cấu trúc kết nối những cơ quan trong ngực đến những vùng cơ thể khác.
Thực quản, thần kinh lang thang và ống ngực đi qua trung thất khi chúng đi giữa bụng và cổ.
Dây thần kinh hoành, bắt đầu từ cổ, cũng đi qua trung thất để đâm xuyên và chi phối thần kinh cho cơ hoành.
Những cấu trúc khác như khí quản, động mạch chủ ngực và tĩnh mạch chủ trên đi bên trong trung thất theo các chặng đến và đi khỏi các tạng lớn trong lồng ngực.
Các thành phần của vùng ngực
1. Thành ngực
Thành ngực bao gồm các thành phần xương và cơ (Hình 1):
- Phía sau, được tạo thành từ 12 đốt sống ngực và các đĩa gian đốt sống liên quan;
- Bên ngoài, được hình thành bởi các xương sườn (12 xương mỗi bên) và 3 lớp cơ dẹt, nằm giữa các xương sườn lân cận, giúp chuyển động xương sườn và cung cấp sự hỗ trợ cho các khoang gian sườn;
- Phía trước, được tạo thành từ xương ức, bao gồm cán xương ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm.
Cán xương ức, gập góc ra phía sau so với thân xương ức, hình thành nên góc ức, là một mốc giải phẫu bề mặt quan trọng được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng trong khám lâm sàng lồng ngực.
Đầu trước (đầu xa) của mỗi xương sườn được tạo thành sụn sườn, giúp cho việc di động và đàn hồi của thành ngực.
Tất cả các xương sườn sẽ khớp với các xương đốt sống ở phía sau. Hầu hết các xương sườn (từ xương sườn II đến IX) có 3 khớp với cột sống. Đầu mỗi xương sườn khớp với thân đốt sống tương ứng và với thân đốt sống phía trên (Hình 2). Khi những xương sườn này cong ra phía sau, mỗi xương cũng sẽ khớp với mỏm ngang của xương đốt sống tương ứng.
Phía trước, các sụn sườn từ I đến VII khớp với xương ức.
Các sụn sườn của các xương sườn VIII đến X khớp với bờ dưới của các sụn sườn phía trên chúng. Các xương sườn XI và XII được gọi là các xương sườn cụt do chúng không khớp với những xương sườn, sụn sườn khác hay xương ức. Các sụn sườn của chúng nhỏ, chỉ che phủ phần đỉnh.
Hệ thống xương của thành ngực cung cấp các vị trí bám phong phú cho những cơ ở cổ, bụng, lưng và các chi trên.
Một số cơ trong những cơ này bám vào các xương sườn và đóng vai trò như những cơ hô hấp phụ; một số cũng giúp ổn định vị trí của các xương sườn đầu tiên và cuối cùng.
2. Lỗ ngực trên
Được bao quanh hoàn toàn bởi các thành phần xương, lỗ ngực trên được tạo thành từ thân đốt sống T1 ở phía sau; bờ trong của xương sườn I mỗi bên; và cán xương ức ở phía trước.
Bờ trên của cán xương ức gần như trùng với mặt phẳng ngang của đĩa gian đốt sống TII và TIII.
Các xương sườn đầu tiên dốc xuống dưới từ khớp phía sau của chúng với xương đốt sống TI đến chỗ nối phía trước của chúng với cán xương ức. Kết quả là mặt phẳng của lỗ ngực trên tạo một góc chếch, phần nào đó hơi hướng ra trước.
Ở lỗ ngực trên, phía trên của các khoang màng phổi, thành phần mà bao quanh các phổi, nằm trên hai bên của lối vào trung thất (Hình 3).
Các cấu trúc mà đi giữa chi trên và lồng ngực thì sẽ đi qua trên xương sườn I và phần trên của khoang màng phổi khi chúng đi vào và đi khỏi trung thất. Các cấu trúc mà đi giữa cổ, đầu và lồng ngực thì sẽ đi thẳng đứng hơn qua lỗ ngực trên.
3. Lỗ ngực dưới
Lỗ ngực dưới thì lớn và có thể giãn. Xương, sụn và các dây chằng từ bờ của nó (Hình 4A).
Lỗ ngực dưới được đóng bởi cơ hoành và các cấu trúc đi giữa bụng và lồng ngực thì sẽ đâm xuyên qua hoặc đi ra sau cơ hoành. Các thành phần xương của lỗ ngực dưới sẽ bao gồm:
- Thân đốt sống TXII ở phía sau
- Xương sườn XII và đầu xa của xương sườn XI phía sau ngoài.
- Các đầu sụn xa của các xương sườn VII đến X, các thành phần mà sẽ hợp lại để hình thành nên bờ sườn ở phía trước ngoài.
- Mỏm mũi kiếm ở phía trước.
Khớp giữa bờ sườn và xương ức nằm gần như cùng với mặt phẳng ngang với đĩa gian đốt sống TIX và TX. Nói cách khác, bờ sau của lỗ ngực dưới nằm dưới so với bờ trước.
Khi nhìn từ phía trước, lỗ ngực dưới bị nghiêng lên trên.
4. Cơ hoành
Phần cơ-gân của cơ hoành sẽ đóng lỗ ngực dưới (Hình 4B).
Nhìn chung, các sợi cơ của cơ hoành tỏa ra từ các bờ của lỗ ngực dưới và hội tụ vào gân trung tâm.
Do góc chếch của lỗ ngực dưới nên chỗ bám phía sau của cơ hoành sẽ nằm dưới so với chỗ bám phía trước.
Cơ hoành không phẳng, nó phình lên phía trên, cả bên trái và bên phải, để hình thành nên vòm hoành. Vòm phải cao hơn vòm trái, đến tận mức xương sườn V.
Khi cơ hoành co, chiều cao của vòm hoành giảm và thể tích lồng ngực tăng lên.
Thực quản và tĩnh mạch chủ dưới đâm xuyên qua cơ hoành; động mạch chủ đi phía sau cơ hoành.
5. Trung thất
Trung thất là một thành phần dày tại đường giữa, mở từ xương ức ở phía trước đến các đốt sống ngực ở phía sau và từ lỗ ngực trên đến lỗ ngực dưới.
Một mặt phẳng ngang đi qua góc ức và đĩa gian đốt sống giữa đốt sống TIV và TV chia trung thất thành phần trên và dưới (Hình 5). Phần dưới được chia ra thành nhiều phần nhỏ hơn nữa bởi màng ngoài tim (ngoại tâm mạc), là thành phần giới hạn nên khoang màng ngoài tim (khoang ngoại tâm mạc) bao quanh tim. Màng ngoài tim và tim cấu thành nên trung thất giữa.
Trung thất trước nằm giữa xương ức và màng ngoài tim; trung thất sau nằm giữa màng ngoài tim và các đốt sống ngực.
6. Các khoang màng phổi
Hai khoang màng phổi nằm hai bên của trung thất (Hình 6).
Mỗi khoang màng phổi hoàn toàn được bọc bởi một màng trung biểu mô gọi là màng phổi.
Trong suốt quá trình phát triển, các phổi phát triển ra khỏi trung thất và được bao bọc bởi các khoang màng phổi. Kết quả, mặt ngoài của mỗi phổi được che phủ bởi các màng phổi.
Mỗi phổi vẫn bám vào trung thất bởi một gốc được hình thành bởi đường dẫn khí, các mạch máu phổi, các mô bạch huyết và các dây thần kinh.
Màng phổi lót các thành của khoang là màng phổi thành, ngược lại phần màng phổi lật lên từ trung thất ở gốc phổi và lật lên bề mặt của phổi là màng phổi tạng. Chỉ có một khoang ảo bình thường tồn tại giữa màng phổi tạng che phủ phổi và màng phổi thành lót thành của khoang ngực.
Phổi không hoàn toàn lấp đầy khoang ảo của khoang màng phổi, kết quả là hình thành các khe (nghách) không chứa phổi và có vai trò quan trọng trong việc thích ứng với sự thay đổi thể tích phổi trong suốt quá trình thở. Khe sườn-hoành, là khe lớn nhất và quan trọng nhất về mặt lâm sàng, nằm ở phía dưới giữa thành ngực và cơ hoành.
Liên quan của vùng ngực với các vùng khác
1. Cổ
Lỗ ngực trên mở trực tiếp vào nền cổ (Hình 7).
Phía trên của mỗi khoang màng phổi mở ra xấp xĩ 2 cm đến 3 cm trên xương sườn I và sụn sườn vào trong cổ. Giữa những phần mở rộng của khoang màng phổi này, các cấu trúc tạng lớn đi giữa cổ và trung thất trên. Ở đường giữa, khí quản nằm ngay trước thực quản. Các mạch máu và dây thần kinh lớn đi vào và ra khỏi lồng ngực ở lỗ ngực trên phía trước và phía ngoài các cấu trúc này.
2. Chi trên
Một khe nách, hay đường vào chi trên, nằm mỗi bên của lỗ ngực trên. Hai khe nách này và lỗ ngực trên liên hệ ở phía trên với nền cổ (Hình 7).
Mỗi khe nách được hình thành bởi:
- Bờ trên xương vai ở phía sau
- Xương đòn phía trước
- Bờ ngoài của xương sườn I ở phía bên trong
Đỉnh của mỗi khe hình tam giác thì hướng ra ngoài và được hình thành bởi bờ trong của mỏm quạ, là thành phần mở ra phía trước của bờ trên xương vai.
Đáy lỗ mở hình tam giác của khe nách là bờ ngoài của xương sườn I.
Các mạch máu lớn đi giữa khe nách và lỗ ngực trên nhờ đi qua trên xương sườn I.
Các phần gần của đám rối cánh tay cũng đi giữa cổ và chi trên nhờ đi qua khe nách.
3. Bụng
Cơ hoành chia vùng ngực với vùng bụng. Các cấu trúc đi giữa ngực và bụng hoặc xuyên qua cơ hoành hoặc đi ra sau cơ hoành (Hình 8):
- Tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua gân trung tâm cơ hoành để vào phía bên phải của trung thất gần mức TVIII.
- Thực quản xuyên qua phần cơ của cơ hoành để rời khỏi trung thất và vào bụng ngay bên trái đường giữa đốt sống TX.
- Động mạch chủ đi ra sau cơ hoành ở đường giữa ở mức đốt sống TXII.
- Nhiều cấu trúc khác đi giữa ngực và bụng bằng cách đi qua hoặc ra sau cơ hoành.
4. Vú
Vú, bao gồm các tuyến vú, mạc nông và da phủ lên trên, nằm trong vùng trước ngực (pectoral region), ở mỗi bên của thành ngực trước (Hình 9).
Các mạch máu, bạch huyết và các dây thần kinh liên quan đến vú như sau:
- Các nhánh từ động mạch và tĩnh mạch ngực trong xuyên qua thành ngực trước ở mỗi bên của xương ức để cung cấp máu cho các phía trước của thành ngực. Những nhánh mà liên quan chủ yếu với các khoang gian sườn 2 đến 4 cũng cấp máu cho các phần trước trong của mỗi vú.
- Các mạch bạch huyết từ phần trong của vú đi kèm theo các động mạch xuyên và thoát dịch bạch huyết vào các hạch cạnh ức trên mặt sâu của thành ngực.
- Các mạch máu và bạch huyết liên quan đến các phần ngoài của vú thì xuất phát từ hoặc thoát vào vùng nách của chi trên.
- Các nhánh ngoài và trước của các dây thần kinh gian sườn 4 đến 6 chi phối cảm giác da của vùng vú.
Các đặc điểm quan trọng của vùng ngực
1. Mức đốt sống TIV/TV
Khi thăm khám bệnh nhân, người bác sĩ sẽ sử dụng các mức đốt sống để xác định vị trí của các cấu trúc giải phẫu quan trọng bên trong các vùng của cơ thể.
Mặt phẳng ngang đi qua đĩa gian đốt sống TIV và TV là một trong những mặt phẳng quan trọng nhất trong cơ thể (Hình 10) do nó:
- Đi qua góc ức ở phía trước, đánh dấu vị trí khớp của sụn sườn II với xương ức ở phía trước. Góc ức được sử dụng để tìm vị trí của xương sườn II như là một mốc để đếm các xương sườn (do xương đòn che lấp nên xương sườn I không sờ được);
- Phân chia trung thất trên với trung thất dưới và đánh dấu giới hạn trên của màng ngoài tim;
- Đánh dấu nơi cung động mạch chủ bắt đầu và kết thúc;
- Đi qua nơi mà tĩnh mạch chủ trên xuyên qua màng ngoài tim để vào tim;
- Là mức mà khí quản tách đôi thành phế quản chính trái và chính phải; và
- Đánh dấu giới hạn trên của thân động mạch phổi.
2. Các shunts tĩnh mạch từ trái sang phải
Nhĩ phải là buồng tim nhận máu nghèo oxy trở về từ các vùng của cơ thể. Chúng nằm phía bên phải đường giữa và hai tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới là các tĩnh mạch đổ về nhĩ phải cũng nằm phía bên phải đường giữa. Điều này có nghĩa là để đến phía bên phải cơ thể thì tất cả máu bên trái cơ thể phải đi qua đường giữa. Shunt trái sang phải này được thực hiện bởi một số tĩnh mạch quan trọng và trong một số trường hợp là các tĩnh mạch rất lớn, một vài trong số này là ở vùng ngực (Hình 11).
Ở người trưởng thành, tĩnh mạch cánh tay-đầu băng qua đường giữa ngay sau cán xương ức và vận chuyển máu từ phía bên trái của đầu và cổ, chi trên bên trái và một phần thành ngực trái về tĩnh mạch chủ trên.
Các tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ dẫn máu vùng sau và vùng ngoài của ngực trái, đi ngay trước các thân đốt sống ngực và đổ vào tĩnh mạch đơn ở phía bên phải, thành phần tĩnh mạch mà cuối cùng sẽ đổ vào tĩnh mạch chủ trên.
3. Cấp máu và chi phối thần kinh cho các vùng tại ngực
Sự sắp xếp của các mạch máu và thần kinh chi phối cho thành ngực phản ánh sự tổ chức theo từng thành phần của thành ngực. Các động mạch cấp máu cho thành ngực bắt nguồn từ hai nguồn:
- Động mạch chủ ngực, ở trong trung thất sau.
- Một cặp động mạch là các động mạch ngực trong, chạy dọc theo mặt sâu của thành ngực trước ở cả hai bên xương ức.
Các động mạch gian sườn trước và sau phân nhánh theo từng thành phần từ những động mạch này và đi ra bên ngoài quanh thành ngực, chủ yếu dọc theo bờ dưới của mỗi xương sườn (Hình 12A). Đi cùng với những mạch máu này là các thần kinh gian sườn (nhánh trước của các dây thần kinh gai sống ngực), chi phối cho thành ngực, màng phổi và vùng da liên quan. Vị trí của những dây thần kinh và mạch máu này so với các xương sườn phải được cân nhắc khi đưa các cấu trúc như các ống ngực đi qua thành ngực.
Các đốt bì của vùng ngực nhìn chung phản ánh sự tổ chức theo thành phần của các dây thần kinh gai sống ngực (Hình 12B). Ngoại lệ xảy ra đối với đốt bì của dây thần kinh ngực đầu tiên ở cả phía trước và phía sau, vì đốt bì của nó nằm chủ yếu ở chi trên và không ở trên thân.
Vùng trước trên của thân nhận các nhánh từ nhánh trước của C4 thông qua các nhánh trên đòn của đám rối cổ.
Đốt bì ngực cao nhất trên thành ngực trước là T2, thành phần T2 này cũng mở vào chi trên. Ở trên đường giữa, da che phủ mỏm mũi kiếm xương ức được chi phối bởi T6.
Các đốt bì từ T7 đến T12 đi theo đường cong của các xương sườn trên thành bụng trước (Hình 12C).
4. Hệ thống giao cảm
Tất cả các sợi thần kinh trước hạch của hệ thống giao cảm đều đi ra từ tủy sống nhờ các dây thần kinh gai sống T1 đến L2 (Hình 13). Điều này có nghĩa là các sợi giao cảm tìm thấy ở bất cứ đâu trong cơ thể cuối cùng xuất phát từ tủy sống như là các thành phần của những dây thần kinh gai sống này. Các sợi trước hạch chi phối cho vùng đầu xuất phát từ tủy sống theo dây thần kinh gai sống T1.
5. Thành ngực linh động và lỗ ngực dưới
Thành ngực có thể được giãn nở do hầu hết các xương sườn khớp với những thành phần khác của lồng ngực bởi một khớp cho phép sự chuyển động và nhờ hình dạng và định hướng của các xương sườn (Hình 14).
Khớp phía sau của xương sườn phía trên so với khớp phía trước. Vì thế, khi một xương sườn nâng lên, chúng di chuyển thành ngực ra phía trước so với thành ngực sau, là thành cố định. Thêm vào đó, phần giữa của mỗi xương sườn nằm thấp hơn so với hai đầu của nó, vì thế khi vùng này của xương sườn đưa lên cao, chúng mở lồng ngực ra ngoài. Cuối cùng, do cơ hoành là một cơ, nên chúng thay đổi thể tích lồng ngực theo hướng đứng dọc.
Các sự thay đổi theo hướng trước, ngoài và dọc của lồng ngực thì rất quan trọng trong quá trình thở.
6. Chi phối thần kinh cho cơ hoành
Cơ hoành được chi phối bởi hai dây thần kinh hoành xuất phát như là các nhánh của đám rối cổ ở mỗi bên (Hình 15). Chúng bắt nguồn từ nhánh trước các dây thần kinh cổ C3, C4 và C5, mà chủ yếu là C4.
Các dây thần kinh hoành đi dọc xuống qua cổ, lỗ ngực trên và trung thất để chi phối vận động cho toàn bộ cơ hoành, bao gồm các trụ cơ hoành (phần cơ bám vào các đốt sống thắt lưng trên). Ở trung thất, các dây thần kinh hoành đi ra phía trước các gốc của các phổi.
Các mô ban đầu mà hình thành nên cơ hoành thì nằm ở vị trí phía trước trên đĩa phôi trước khi nếp đầu phát triển, điều này giải thích nguồn gốc từ cổ của các dây thần kinh chi phối cho cơ hoành. Nói cách khác, mô hình thành cơ hoành có nguồn gốc ở phía trên so với vị trí cuối cùng của cơ hoành.
Chấn thương tủy sống phía dưới mức của gốc dây thần kinh hoành thì không ảnh hưởng đến vận động cơ hoành.
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo !!!
