Dinh Dưỡng: Tổng Quan Và Các Chất Dinh Dưỡng Đa Lượng (Phần 2)

IV. Các khoảng phân bố chất dinh dưỡng đa lượng có thể chấp nhận

Các khoảng phân bố chất dinh dưỡng đa lượng có thể chấp nhận (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDRs) được định nghĩa là các khoảng của lượng ăn vào đối với một chất dinh dưỡng đa lượng nhất định mà liên quan với giảm nguy cơ bệnh mạn tính đồng thời cung cấp các lượng đầy đủ các chất dinh dưỡng thiết yếu. AMDR đối với người trưởng thành là 45% đến 65% tổng lượng calories từ carbohydrates, 20% đến 35% từ chất béo và 10% đến 35% từ protein (Hình 1). Các thuộc tính sinh học của chất béo, carbohydrate và protein chế độ ăn được mô tả bên dưới.

chat-beo-1 — **Hình 1** – Các khoảng phân bố chất dinh dưỡng đa lượng có thể chấp nhận ở người trưởng thành. (Chú ý: *Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các mức acid béo không bão hòa đa omega-3 cung cấp sự bảo vệ chống lại bệnh tim mạch vành). RDA = Khẩu phần chế độ ăn khuyến cao; AI = Lượng ăn vào đầy đủ.

V. Chất béo trong chế độ ăn

Tỷ lệ mắc một số bệnh mạn tính thì bị ảnh hưởng đáng kể bởi các loại và các lượng các chất dinh dưỡng được tiêu thụ (Hình 2). Chất béo trong chế độ ăn tác động một cách mạnh mẽ nhất đến tỷ lệ mắc của bệnh tim mạch vành (CHD), nhưng bằng chứng liên hệ giữa chất béo trong chế độ ăn và nguy cơ ung thư hay béo phì thì yếu hơn nhiều.

chat-beo-2 — **Hình 2** – Tác động của dinh dưỡng lên một số nguyên nhân thường gặp của tử vong ở Hoa Kỳ vào năm 2010. Màu đỏ chỉ các nguyên nhân của tử vong mà trong đó chế độ ăn đóng một vai trò đáng kể. Màu xanh dương chỉ nguyên nhân tử vong mà sự tiêu thụ rượu quá mức đóng một phần vai trò. (Chú ý: *Chế độ ăn đóng một vai trò chỉ trong một số dạng của ung thư).

Các khuyến cáo trước đây nhấn mạnh việc giảm tổng lượng chất béo trong chế độ ăn. Không may thay, điều này gây ra tăng sự tiêu thụ các ngũ cốc tinh chế và các đường thêm vào. Dữ liệu bây giờ cho thấy rằng loại chất béo là một yếu tố nguy cơ lớn hơn so với tổng lượng chất béo.

A. Chất béo huyết tương và bệnh tim mạch vành

Cholesterol huyết tương có nguồn gốc từ chế độ ăn hoặc từ sinh tổng hợp nội sinh. Trong cả hai trường hợp, cholesterol được vận chuyển giữa các mô trong sự phối hợp với protein và phospholipids dưới dạng lipoproteins.

1. Các lipoproteins mật độ thấp và mật độ cao: Mức cholesterol huyết tương thì không được điều hòa một cách chính xác mà thay vào đó, thay đổi trong đáp ứng với chế độ ăn. Các mức tăng lên của tổng lượng cholesterol (tăng cholesterol máu) gây ra tăng nguy cơ mắc CHD (Hình 3). Một mối liên quan mạnh hơn nhiều tồn tại giữa CHD và mức cholesterol trong lipoproteins mật độ thấp ([LDL-C] xem loạt bài viết trước). Khi LDL-C tăng lên, CHD tăng lên. Ngược lại, các mức cholesterol lipoprotein mật độ cao tăng lên có liên quan với một nguy cơ mắc bệnh tim giảm (xem loạt bài viết trước). (Chú ý: Mức triacylglycerol [TAG] huyết tương tăng lên thì liên quan với CHD, nhưng một mối liên hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh). Các mức bất thường của chất béo huyết tương (rối loạn lipid máu) đóng vai trò trong sự kết hợp với hút thuốc lá, lối sống ít vận động, đề kháng insulin và các yếu tố nguy cơ khác trong việc làm tăng nguy cơ mắc CHD.

chat-beo-3 — **Hình 3** – Mối liên quan của tỷ lệ tử vong từ bệnh tim mạch vành với nồng độ cholesterol huyết tương. (Chú ý: Dữ liệu thu được từ nghiên cứu nhiều năm của nam giới với tỷ lệ tử vong được điều chỉnh theo tuổi.)

2. Các lợi ích của làm giảm cholesterol huyết tương: Sự quản lý bằng chế độ ăn hay thuốc của tăng cholesterol máu đã được chứng minh là hiệu quả trong làm giảm LDL-C, làm tăng HDL-C và làm giảm nguy cơ đối với các sự kiện tim mạch. Các sự thay đổi do chế độ ăn trong các nồng độ cholesterol huyết tương là rõ ràng, thường 10% đến 20%, ngược lại, điều trị với các thuốc statin làm giảm cholesterol huyết tương đi 30% đến 60%. (Chú ý: Điều trị chế độ ăn và thuốc cũng có thể làm giảm TAG).

B. Chất béo trong chế độ ăn và lipid huyết tương

TAGs là loại chất béo trong chế độ ăn quan trọng nhất về mặt định lượng. Tác động của TAG lên lipids máu được xác định bởi bản chất hóa học của các acid béo thành phần của chúng. Sự vắng mặt hay xuất hiện và số lượng các liên kết đôi (bão hòa so với đơn và đa bão hòa), vị trí của các liên kết đôi (omega-6 so với omega-3) và cấu hình cis so với cấu hình trans của các acid béo không bão hòa là các đặc điểm cấu trúc quan trọng nhất mà ảnh hưởng đến lipids máu.

1. Chất béo bão hòa: TAG bao gồm chủ yếu các acids béo mà các chuỗi hydrocarbon của chúng không chứa bất cứ liên kết đôi nào được gọi là các chất béo bão hòa. Sự tiêu thụ các chất béo bão hòa thì liên quan tích cực với các mức cao của tổng cholesterol huyết tương và LDL-C và một nguy cơ mắc CHD tăng lên. Các nguồn acid béo bão hòa chính là các sản phẩm từ sữa và thịt và một số dầu thực vật, như dầu dừa và dầu cọ (một nguồn chất béo chính ở Mỹ Latinh và châu Á, mặc dù không ở Hoa Kỳ). Nhiều chuyên gia khuyến cáo mạnh mẽ là giới hạn lượng chất béo bão hòa ăn vào xuống <10% tổng lượng calories ăn vào và thay thế chúng bằng các chất béo không bão hòa (và ngũ cốc nguyên hạt).

Các acids béo bão hòa với các chiều dài chuỗi carbon là 14 (myristic) và 16 (palmitic) là mạnh mẽ nhất trong việc làm tăng mức cholesterol huyết tương. Stearic acid (18 carbons, được phát hiện trong nhiều thực phẩm, bao gồm chocolate) có ít tác động lên cholesterol máu.

2. Các chất béo không bão hòa đơn: TAGs chứa chủ yếu là các acids béo có một liên kết đôi được gọi là các chất béo không bão hòa đơn (MUFA). Các acids béo chứa nhiều hơn một liên kết đôi được gọi là các acids béo không bão hòa đa (PUFA). MUFA nhìn chung là thu được từ các dầu có nguồn gốc thực vật. Khi được thay thế cho các acid béo bão hòa trong chế độ ăn, MUFA làm giảm cả tổng cholesterol huyết tương và LDL-C và duy trì hoặc làm tăng HDL-C. Khả năng này của MUFA trong việc điều chỉnh các mức lipoprotein một cách thuận lợi có thể giải thích, một phần, sự quan sát thấy rằng các văn hóa Địa Trung Hải, với các chế độ giàu dầu ô liu (cao trong oleic acid không bão hòa đơn), cho thấy một tỷ lệ mắc CHD thấp. (Chú ý: Mặc dù không có AMDR đối với MUFA, nhưng người ta khuyến cáo là các chất béo trong chế độ ăn nên là các chất béo không bão hòa [MUFA và PUFA]).

a. Chế độ ăn Địa Trung Hải: Chế độ ăn Địa Trung Hải là một ví dụ của chế độ ăn giàu MUFA (từ dầu olive, quả olive, các loại hạt [nuts] và cá) và PUFA (từ dầu cá, dầu thực vật và một số loại hạt [nuts]) nhưng thấp trong chất béo bão hòa. Ví dụ, Hình 4 cho thấy thành phần của chế độ ăn Địa Trung Hải so với cả một chế độ ăn kiểu phương Tây tương tự với chế độ ăn mà được tiêu thụ ở Hoa Kỳ và một chế độ ăn ít chất béo điển hình. Chế độ ăn Địa Trung Hải chứa thực phẩm tươi theo mùa, với một sự dồi dào nguyên liệu thực vật, các lượng thịt đỏ thấp, và dầu olive như là một nguồn chất béo chính. Chế độ ăn Địa Trung Hải liên quan với giảm tổng lượng cholesterol huyết tương, LDL-C, và TAG và tăng HDL-C khi so với một chế độ ăn kiểu phương Tây điển hình mà cao hơn trong các chất béo bão hòa.

chat-beo-4 — **Hình 4** – Thành phần của các chế độ ăn Địa Trung Hải, phương Tây, và ít chất béo.

3. Các chất béo không bão hòa đa: TAGs chứa chủ yếu các acids béo có nhiều hơn một liên kết đôi được gọi là các chất béo không bão hòa đa. Các tác động của PUFA lên bệnh tim mạch bị ảnh hưởng bởi vị trí của các liên kết đôi bên trong phân tử.

a. Các acids béo omega-6: Đây là PUFA chuỗi dài, với liên kết đôi đầu tiên bắt đầu ở vị trí liên kết thứ sáu khi bắt đầu từ đầu methyl (omega) của phân tử acid béo. (Chú ý: Chúng cũng được gọi là các acid béo n-6 [xem loạt bài viết trước]). Sự tiêu thụ các chất béo chứa PUFA omega-6, chủ yếu là linoleic acid (18:2 [9,12]), thu được từ các dầu thực vật, làm giảm cholesterol huyết tương khi thay thế cho các chất béo bão hòa. LDL-C huyết tương được làm giảm, nhưng HDL-C, mà bảo vệ khỏi CHD, cũng được làm giảm, một phần làm giảm các lợi ích của việc làm giảm LDL-C. Các loại hạt (nuts), bơ, quả olives, đậu nành và các loại dầu khác nhau, bao gồm dầu hướng dương và dầu bắp, là các nguồn của các acids béo này thường gặp. AMDR đối với linoleic acid là 5% đến 10%. (Chú ý: Khuyến cáo thấp hơn đối với sự ăn vào PUFA so với MUFA là do mối lo ngại là sự oxy hóa qua trung gian gốc tự do [peroxy hóa] của PUFA có thể dẫn đến các sản phẩm độc hại).

b. Các acids béo omega-3: Đây là các PUFA chuỗi dài, với liên kết đôi đầu tiên bắt đầu ở vị trí liên kết thứ ba từ đầu methyl (omega). PUFA omega-3 trong chế độ ăn giúp ngăn chặn loạn nhịp tim, làm giảm TAG huyết tương, làm giảm khuynh hướng đối với huyết khối, làm giảm huyết áp và làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, nhưng chúng có ít tác động lên các mức LDL-C hay HDL-C. Bằng chứng cho thấy rằng chúng có các tác động chống viêm. PUFA omega-3, chủ yếu là alpha-linolenic acid, 18:3(9,12,15), được tìm thấy trong các dầu thực vật, như hạt lanh và cải dầu và một số loại hạt (nuts), như hạt óc chó. AMDR đối với alpha-linolenic acid là 0.6% đến 1.2%. Dầu cá chứa docosahexaenoic acid omega-3 chuỗi dài (DHA, 22:6) và eicosapentaenoic acid (EPA, 20:5). Hai bữa ăn chứa cá béo (như cá hồi, cá thu, cá cơm, cá mòi, cá trích) mỗi tuần được khuyến cáo. (Chú ý: DHA được bao gồm trong các công thức trẻ mới sinh để tăng cường phát triển não bộ). Linoleic acid và alpha-linolenic acid là các acids béo thiết yếu (EFAs) cần cho tính mềm dẻo của màng và sự tổng hợp của eicosanoids (xem loạt bài viết trước). Sự thiếu hụt EFA, được gây ra chủ yếu bởi rối loạn hấp thu chất béo, được đặc trưng bởi viêm da có vảy do sự thiếu hụt của ceramides với các acids béo chuỗi dài của da (xem loạt bài viết trước).

4. Các acids béo trans: Các acids béo trans (Hình 5) được phân loại về mặt hóa học là các acids không bão hòa mà hoạt động giống như các acids béo bão hòa hơn trong cơ thể bởi vì chúng làm tăng LDL-C và làm giảm HDL-C, bằng cách đó làm tăng nguy cơ mắc CHD. Các acids béo trans không xuất hiện trong tự nhiên trong các thực vật mà xuất hiện với các lượng nhỏ ở các động vật. Tuy nhiên, các acids béo trans được hình thành trong suốt quá trình hydrogen hóa của các dầu thực vật (như trong sản xuất bơ thực vật và dầu thực vật được hydrogen hóa một phần). Các acids béo trans là một thành phần chính của nhiều sản phẩm nướng thương mại, như các bánh quy và hầu hết thực phẩm chiên ngập dầu. Nhiều nhà sản xuất cải tiến lại sản phẩm của họ là không có các chất béo trans. Vào năm 2006, Cục Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ yêu cầu nhãn Thông tin Dinh dưỡng (xem phần sau) phải mô tả hàm lượng chất béo trans trong thực phẩm đóng gói và đã thực hiện các bước để loại bỏ chất béo trans nhân tạo trong thực phẩm đã qua chế biến.

**Hình 5** – Cấu trúc của các acid béo cis và trans.

5. Cholesterol trong chế độ ăn: Cholesterol được tìm thấy chỉ trong các sản phẩm động vật. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã tuyên bố vào năm 2015 là “không có đủ bằng chứng để xác định liệu làm giảm cholesterol trong chế độ ăn có làm giảm LDL-C hay không” và Ủy ban Tư vấn Hướng dẫn Chế độ ăn uống đã kết luận rằng “bằng chứng sẵn có cho thấy không có mối quan hệ đáng kể nào giữa việc tiêu thụ cholesterol trong chế độ ăn uống và cholesterol huyết thanh.

C. Các yếu tố trong chế độ ăn khác tác động đến bệnh tim mạch vành

Tiêu thụ rượu vừa phải (tối đa 1 ly/ngày đối với phụ nữ và tối đa 2 ly/ngày đối với nam giới) làm giảm nguy cơ mắc CHD, vì có mối tương quan tích cực giữa mức tiêu thụ rượu (ethanol) vừa phải và nồng độ HDL-C trong huyết tương. Tuy nhiên, vì những nguy cơ tiềm ẩn của việc lạm dụng rượu, các chuyên gia y tế không muốn khuyến nghị bệnh nhân tăng cường uống rượu. Rượu vang đỏ có thể mang lại lợi ích bảo vệ tim mạch ngoài những lợi ích do hàm lượng cồn của nó (ví dụ: rượu vang đỏ có chứa các hợp chất phenol ức chế quá trình oxy hóa lipoprotein). (Lưu ý: Những chất chống oxy hóa này cũng có trong nho khô và nước ép nho.) Hình 6 tóm tắt tác dụng của chất béo trong chế độ ăn uống. (Lưu ý: Các nghiên cứu gần đây [bao gồm cả phân tích tổng hợp] đã đặt ra câu hỏi liên quan đến các hướng dẫn hiện hành về chất béo trong chế độ ăn uống để phòng ngừa bệnh tim mạch vành [CHD].)