Mô tả tổng quan
Vùng chậu và vùng đáy chậu là các vùng liên quan với nhau và liên quan với các xương chậu và các phần tận cùng của cột sống. Vùng chậu được phân chia thành hai vùng:
- Vùng trên liên quan với các phần trên của các xương chậu và các xương đốt sống thắt lưng dưới là vùng chậu giả (false pelvis) (vùng chậu lớn [greater pelvis]) và nhìn chung là một phần của khoang bụng (Hình 1).
- Vùng chậu thật (true pelvis) (vùng chậu nhỏ [lesser pelvis]) thì liên quan với các phần dưới của các xương chậu, xương cùng và xương cụt và có một eo trên và một eo dưới.
Khoang chậu (pelvic cavity) hình bát được giới hạn bởi chậu thật, bao gồm eo trên, các thành và nền. Khoang này liên tục ở phía trên bởi khoang bụng và chứa các thành phần của các hệ thống tiết niệu, tiêu hóa và sinh dục.
Đáy chậu (Hình 1) thì nằm phía dưới của nền khoang chậu; các giới hạn của nó giúp hình thành nên eo dưới (pelvic outlet) của vùng chậu. Đáy chậu chứa cơ quan sinh dục ngoài và các lỗ mở ra bên ngoài của các hệ thống tiết niệu – sinh dục và tiêu hóa.
Các chức năng
1. Chứa và nâng đỡ bàng quan, trực tràng, ống hậu môn và các đường sinh dục
Bên trong khoang chậu, bàng quang thì được định vị ở phía trước và trực tràng được định vị ở phía sau trên đường giữa.
Khi được đổ đầy, bàng quang sẽ mở lên trên vào trong vùng bụng. Nó được nâng đỡ bởi các thành phần lân cận của xương chậu và bởi nền chậu. Niệu đạo đi qua nền chậu đến đáy chậu, nơi mà ở phụ nữ thì nó mở ra bên ngoài (Hình 2A) và ở nam giới thì nó đi vào trong gốc dương vật (Hình 2B).
Liên tục với kết tràng sigma ở mức đốt sống SIII, trực tràng tận cùng ở ống hậu môn, thành phần mà đâm xuyên qua nền chậu để mở vào trong đáy chậu. Ống hậu môn bị gập góc ra phía sau trên trực tràng. Chỗ gập này được duy trì bởi các cơ của nền chậu và được giãn ra trong suốt quá trình đại tiện. Một cơ vân thắt có liên quan với ống hậu môn và niệu đạo khi chúng đi qua nền chậu.
Khoang chậu chứa hầu hết đường sinh dục ở nữ giới và một phần đường sinh dục ở nam giới.
- Ở nữ giới, âm đạo xuyên qua nền chậu và kết nối với tử cung trong khoang chậu. Tử cung được định vị giữa trực tràng và bàng quang. Một ống tử cung (ống fallop) mở ra bên ngoài từ mỗi bên của tử cung về phía thành chậu và mở ra ở gần buồng trứng.
- Ở nam giới, khoang chậu chứa vị trí kết nối giữa đường tiết niệu và đường sinh dục. Nó cũng chứa các tuyến chính liên quan với hệ thống sinh dục – tuyến tiền liệt và các túi tinh.
2. Nối các gốc của các cơ quan sinh dục ngoài
Ở cả hai giới, các gốc của các cơ quan sinh dục ngoài là âm vật và dương vật được nối chắc chắn vào:
- Bờ xương của nửa trước eo dưới và
- Màng sợi đáy chậu dày, là thành phần mà che phủ khu vực này (Hình 3).
Các gốc của các cơ quan sinh dục ngoài chứa các mô cương (các mô mạch máu) và các cơ xương liên quan.
Các thành phần
1. Eo trên
Eo trên thì hơi có hình dạng trái tim và hoàn toàn bao quanh bởi xương (Hình 4). Ở phía sau, eo trên thì được giới hạn bởi thân xương đốt sống SI, thành phần xương mà nhô vào trong eo trên dưới dạng ụ nhô (promontory). Ở mỗi bên của xương đốt sống này, các mỏm ngang dạng cánh được gọi là các cánh (alae [wings]) sẽ tham gia hình thành nên bờ của eo trên. Ở phía bên ngoài, một vành nhô trên xương chậu sẽ tiếp tục giới hạn của eo trên về phía trước đến khớp vệ (khớp mu), nơi mà hai xương chậu hợp với nhau ở đường giữa.
Các cấu trúc đi giữa khoang chậu và vùng bụng qua eo trên.
Trong suốt quá trình sinh đẻ, thai nhi đi qua eo trên từ vùng bụng, nơi mà tử cung mở rộng vào trong suốt quá trình mang thai và sau đó đi qua eo dưới.
2. Các thành chậu
Các thành của chậu thật bao gồm chủ yếu xương, cơ và các dây chằng với xương cùng, xương cụt và nửa dưới của các xương chậu hình thành nên hầu hết chúng.
Hai dây chằng – dây chằng cùng – gai (sacrospinous ligament) và dây chằng cùng – ụ ngồi (sacrotuberous ligament) – là các thành phần cấu trúc quan trọng của các thành bởi vì chúng liên kết mỗi xương chậu với xương cùng và xương cụt (Hình 5A). Các dây chằng này cũng chuyển hai khuyết của các xương chậu – khuyết ngồi lớn và nhỏ (greater and lesser sciatic notches) – thành các lỗ trên các thành chậu ngoài.
Hoàn thiện các thành chậu là các cơ bịt trong (obturator internus muscle) và cơ hình lê (piriformis muscle) (Hình 5B), là các thành phần xuất phát từ trong vùng chậu và thoát qua các lỗ ngồi để thực hiện chức năng trên khớp hông.
3. Eo dưới
Eo dưới hình thoi được hình thành bởi cả xương và các dây chằng (Hình 6). Nó được giới hạn ở phía trước trên đường giữa bởi khớp mu.
Ở mỗi bên, bờ dưới của xương chậu đi ra phía sau và ra ngoài từ khớp mu để tận cùng trong một ụ lồi, được gọi là ụ ngồi (ischial tuberosity). Cùng với nhau, các thành phần này sẽ cấu trúc nên cung mu (pubic arch), thành phần hình thành nên bờ của nửa trước eo dưới. Dây chằng cùng – ụ ngồi tiếp tục bờ này ở phía sau từ ụ ngồi đến xương cụt và xương cùng. Khớp mu, ụ ngồi và xương cụt tất cả đều có thể sờ được.
4. Nền chậu
Nền chậu, thành phần giúp phân chia khoang chậu với đáy chậu, được hình thành bởi các cơ và mạc (Hình 7).
Hai cơ nâng hậu môn (levator ani muscles) bám xung quanh vào các thành chậu và hợp lại với nhau ở đường giữa bởi một rãnh mô liên kết (connective tissue raphe). Cùng với nhau, chúng là các thành phần lớn nhất của một cấu trúc hình bát hay hình phễu được gọi là hoành chậu (pelvic diaphragm), thành phần mà hoàn thiện ở phía sau bởi các cơ cụt (coccygeus muscles). Các cơ này phủ lên các dây chằng cùng – gai và đi giữa các bờ của xương cùng và xương cụt và một gai lồi trên xương chậu, được gọi là gai ngồi (ischial spine).
Hoành chậu hình thành nên hầu hết nền chậu và trong các vùng phía trước của nó chứa một khuyết hình chữ U, thành phần này liên quan với các thành phần của hệ thống niệu – sinh dục.
Ống hậu môn đi từ vùng chậu đến đáy chậu qua một lỗ tròn sau trong hoành chậu. Nền chậu được nâng đỡ ở phía trước bởi:
- Màng đáy chậu
- Các cơ trong khoang đáy chậu sâu (deep perineal pouch)
Màng đáy chậu (perineal membrane) là một tấm mạc hình tam giác dày mà giúp lấp đầy khoảng trống giữa các ngành cung mu và có một bờ sau tự do (Hình 7). Khoang đáy chậu sâu là một vùng hẹp phía trên màng đáy chậu.
Các bờ của khuyết hình chữ U trong hoành chậu hòa lẫn vào trong các thành của các tạng liên quan và hòa lẫn với các cơ trong khoang đáy chậu sâu bên dưới.
Âm đạo và niệu đạo xuyên quan nền chậu để đi từ khoang chậu đến đáy chậu.
5. Khoang chậu
Khoang chậu được lót bởi phúc mạc liên tục với phúc mạc của khoang bụng mà phủ lên các mặt trên của các tạng chậu, nhưng trong hầu hết các vùng, nó không đến được nền chậu (Hình 8A).
Các tạng chậu được định vị trên đường giữa của khoang chậu. Bàng quang thì nằm trước và trực tràng thì nằm sau. Ở nữ giới, tử cung nằm giữa bàng quang và trực tràng (Hình 8B). Các cấu trúc khác như các mạch máu và các dây thần kinh thì nằm bên dưới phúc mạc trong mối liên quan với các thành chậu và trên cả hai bên của các tạng chậu.
6. Đáy chậu
Đáy chậu nằm phía dưới nền chậu, giữa các chi dưới (Hình 9). Bờ của nó được hình thành bởi eo dưới. Một đường hình dung giữa các ụ ngồi sẽ phân chia đáy chậu thành 2 vùng hình tam giác.
- Ở phía trước, tam giác niệu – sinh dục (urogenital triangle) chứa các gốc của các cơ quan sinh dục ngoài và các lỗ mở của niệu đạo và âm đạo ở phụ nữ (Hình 9A). Ở nam giới, phần xa của niệu đạo được bao quanh bởi các mô cương và mở ra ở cuối dương vật (Hình 9B).
- Ở phía sau, tam giác hậu môn (anal triangle) chứa lỗ hậu môn.
Mối liên hệ với các vùng khác
1. Vùng bụng
Khoang chậu thật thì liên tục với khoang bụng ở eo trên (Hình 10A). Tất cả các cấu trúc đi giữa khoang chậu và vùng bụng, bao gồm các mạch máu, các dây thần kinh và các mạch bạch huyết lớn, cũng như là kết tràng sigma và các niệu quản, sẽ đi qua eo trên. Ở nam giới, các ống dẫn tinh ở mỗi bên đi qua thành bụng trước và qua eo trên để vào trong khoang chậu. Ở nữ giới, các mạch máu, các dây thần kinh và các mạch bạch huyết buồng trứng qua eo trên để đến các buồng trứng, các thành phần mà nằm ở mỗi bên, ngay bên dưới eo trên.
2. Chi dưới
Ba lỗ trong thành chậu có liên hệ với chi dưới (Hình 10A):
- Ống bịt
- Lỗ ngồi lớn
- Lỗ ngồi nhỏ
Ống bịt hình thành nên một đường đi giữa khoang chậu và vùng cơ khép của đùi và được hình thành ở phía trên của lỗ bịt, giữa xương, một màng mô liên kết và các cơ mà che phủ lỗ.
Lỗ ngồi nhỏ, thành phần nằm phía dưới nền chậu, cung cấp mối liên hệ giữa vùng mông và đáy chậu (Hình 10B).
Khoang chậu cũng liên hệ một cách trực tiếp với đáy chậu thông qua một khe nhỏ giữa khớp mu và màng đáy chậu (Hình 10B).
Các đặc điểm quan trọng
1. Khoang chậu nhô ra phía sau
Ở tư thế giải phẫu, các gai chậu trước trên và bờ trên của khớp mu nằm trong cùng một mặt phẳng đứng (Hình 11). Kết quả, eo trên được gập góc khoảng 50° đến 60° về phía trước so với mặt phẳng ngang và khoang chậu nhô ra phía sau so với khoang bụng.
Trong khi đó, phần tiết niệu – sinh dục của eo dưới (cung mu) được định hướng theo một mặt phẳng gần ngang, ngược lại, phần sau của eo dưới được định vị thẳng đứng hơn. Tam giác niệu – sinh dục của đáy chậu vì thế sẽ hướng xuống dưới trong khi tam giác hậu môn thì hướng ra phía sau hơn.
2. Các cấu trúc quan trọng bắt chéo qua các niệu quản trong khoang chậu
Các niệu quản thoát nước tiểu từ các thận, đi xuống dưới trên thành bụng sau và đi qua eo trên để đi vào khoang chậu. Chúng tiếp tục đi xuống dưới dọc theo thành chậu ngoài và cuối cùng kết nối với đáy bàng quang.
Một cấu trúc quan trọng bắt chéo các niệu quản trong khoang chậu ở cả nam giới và nữ giới – ở nữ giới, động mạch tử cung bắt chéo niệu quản ở phía ngoài cổ tử cung (Hình 12A) và ở nam giới, các ống dẫn tinh bắt chéo qua niệu quản ngay phía sau bàng quang (Hình 12B).
3. Tuyến tiền liệt ở nam giới và tử cung ở nữ giới thì nằm phía trước trực tràng
Ở nam giới, tuyến tiền liệt thì nằm ngay trước trực tràng, ngay trên nền chậu (Hình 13). Nó có thể được cảm nhận thấy bằng cách sờ bằng ngón tay khi thăm khám trực tràng.
Ở cả hai giới, ống hậu môn và trực tràng dưới cũng có thể được đánh giá trong suốt quá trình khám trực tràng bởi bác sĩ lâm sàng. Ở nữ giới, cổ tử cung và phần dưới của thân tử cung cũng có thể được sờ thấy. Tuy nhiên, các cấu trúc này có thể dễ dàng sờ được hơn bởi việc thăm khám bằng hai tay khi mà ngón trỏ và ngón giữa của một bàn tay bác sĩ lâm sàng được đặt trong âm đạo và bàn tay còn lại được đặt lên thành bụng trước dưới. Các cơ quan được cảm nhận thấy giữa hai bàn tay. Kỹ thuật thăm khám bằng 2 tay cũng có thể được sử dụng để thăm khám các buồng trứng và các ống tử cung.
4. Đáy chậu được chi phối bởi các thành phần tủy sống cùng
Các đốt bì của đáy chậu ở cả nam giới và nữ giới là từ các mức tủy sống S3 đến S5, trừ các vùng trước, nơi mà có xu hướng được chi phối bởi mức tủy sống L1 bởi các dây thần kinh liên quan với thành bụng (Hình 14). Các đốt bì của L2 đến S2 chủ yếu là trong chi dưới.
Hầu hết các cơ xương chứa trong đáy chậu và nền chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn ngoài và cơ thắt niệu đạo ngoài, là được chi phối bởi các mức tủy sống từ S2 đến S4.
Phần lớn sự chi phối cảm giác và vận động somatic của đáy chậu là được cung cấp bởi dây thần kinh thẹn từ các mức tủy sống S2 đến S4.
5. Các dây thần kinh liên quan với xương
Dây thần kinh thẹn (pudendal nerve) là dây thần kinh chính của đáy chậu và liên quan một cách trực tiếp với gai ngồi của vùng chậu (Hình 15). Ở mỗi bên của cơ thể, các gai này và các dây chằng cùng – gai bám vào sẽ giúp phân tách lỗ ngồi lớn với lỗ ngồi nhỏ trên thành chậu ngoài.
Dây thần kinh thẹn rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn và sau đó ngay lập tức đi vào trong vùng đáy chậu ở phía bên dưới nền chậu bằng cách đi quanh gai ngồi và qua lỗ ngồi nhỏ (Hình 15). Gai ngồi có thể sờ được qua âm đạo ở nữ giới và là mốc có thể được sử dụng để tiến hành chẹn thần kinh thẹn.
6. Sự chi phối thần kinh phó giao cảm từ các mức tủy sống S2 đến S4 giúp kiểm soát sự cương cơ quan sinh dục ngoài
Sự chi phối thần kinh phó giao cảm từ các mức tủy sống S2 đến S4 kiểm soát sự cương cơ quan sinh dục ở cả nam giới và nữ giới (Hình 16). Ở mỗi bên, các dây thần kinh phó giao cảm trước hạch rời nhánh trước của các dây thần kinh gai sống cùng và đi vào trong đám rối hạ vị dưới (inferior hypogastric plexus) (đám rối chậu [pelvic plexus]) trên thành chậu ngoài.
Hai đám rối hạ vị dưới là các phần mở rộng xuống dưới của đám rối trước sống của vùng bụng mà hình thành trên thành bụng sau trong mối liên quan với động mạch chủ bụng. Các dây thần kinh có nguồn gốc từ các đám rối này xuyên qua nền chậu để chi phối cho các mô cương của âm vật ở nữ giới và dương vật ở nam giới.
7. Các cơ và các mạc của nền chậu và đáy chậu giao nhau ở thể đáy chậu
Các cấu trúc của nền chậu giao với các cấu trúc trong đáy chậu ở thể đáy chậu (perineal body) (Hình 17). Nút sợi – cơ giới hạn không rõ này nằm ở trung tâm của đáy chậu, gần chính giữa đường nối của hai ụ ngồi. Hội tụ ở thể đáy chậu là:
- Các cơ nâng hậu môn của hoành chậu
- Các cơ trong các tam giác niệu – sinh dục và hậu môn của đáy chậu, bao gồm các cơ xương thắt liên quan với niệu đạo, âm đạo và hậu môn.
8. Chặng đi của niệu đạo thì khác nhau ở nam giới và nữ giới
Ở nữ giới, niệu đạo ngắn và đi xuống dưới từ bàng quang qua nền chậu và mở một cách trực tiếp vào trong đáy chậu (Hình 18A).
Ở nam giới, niệu đạo đi qua tuyến tiền liệt trước khi đi qua khoang đáy chậu sâu và màng đáy chậu và sau đó được bao bên trong các mô cương của dương vật trước khi mở ra ở cuối dương vật (Hình 18B). Phần dương vật của niệu đạo nam giới có 2 góc gập:
- Quan trọng hơn trong số hai góc này là một góc cố định ở nơi mà niệu đạo cong ra phía trước tại gốc của dương vật sau khi đi qua màng đáy chậu.
-Một góc khác xuất hiện ở phía xa tại nơi mà phần không nối của dương vật cong xuống dưới – khi mà dương vật được cương lên, góc thứ hai này biến mất.
Sẽ rất quan trọng khi xem xét các chặng đi khác nhau của niệu đạo ở nam giới và nữ giới khi đặt ống thông cho các bệnh nhân và khi đánh giá các chấn thương đáy chậu và bệnh lý vùng chậu.
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
