Một trong số các tình trạng bệnh tật quan trọng nhất được điều trị bởi bác sĩ lâm sàng là suy tim (heart failure hay cardiac failure). Bệnh này có thể là do bất cứ tình trạng nào của tim mà làm giảm khả năng bơm đủ máu của tim để đáp ứng các nhu cầu của cơ thể. Nguyên nhân thường là do giảm khả năng co bóp của cơ tim do suy giảm lưu lượng vành. Tuy nhiên, suy tim cũng có thể được gây ra bởi các van tim bị tổn thương, các áp suất ngoài quanh tim, sự thiếu hụt vitamin B, các bệnh cơ tim nguyên phát hay bất cứ tình trạng bất thường nào mà làm tim bơm máu dưới mức hiệu quả.
Trong loạt bài viết này, chúng ta chủ yếu sẽ bàn luận đến suy tim mà gây ra bởi bệnh tim thiếu máu do tắc một phần của các mạch máu vành, là nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim. Trong các bài viết sau, chúng ta sẽ nói đến các bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh nhé.
Động lực học tuần hoàn trong suy tim
Các tác động cấp tính của suy tim vừa
Nếu như một quả tim đột ngột bị tổn thương nghiêm trọng, như bởi nhồi máu cơ tim thì khả năng bơm máu của tim ngay lập tức bị giảm xuống. Kết quả, 2 tác động chính xảy ra: (1) giảm cung lượng tim và (2) ứ máu trong các tĩnh mạch, gây ra sự tăng áp suất tĩnh mạch.
Các thay đổi tiến triển trong khả năng bơm máu hiệu quả của tim ở các thời điểm khác nhau sau một nhồi máu cơ tim cấp được thể hiện bằng đồ thị trên Hình 1. Đường cong trên cùng của hình thể hiện một đường cong cung lượng tim bình thường. Điểm A trên đường cong này là điểm hoạt động bình thường, cho thấy một cung lượng tim bình thường dưới các điều kiện nghỉ ngơi là 5 L/phút và một áp suất nhĩ phải là 0 mm Hg.
Ngay sau khi tim bị tổn thương, đường cong cung lượng tim bị hạ xuống sâu, trở thành đường cong thấp nhất ở đáy của đồ thị. Trong vòng một vài giây, một trạng thái tuần hoàn mới được thiết lập tại điểm B, minh họa cho thấy cung lượng tim đã giảm xuống 2 L/phút, khoảng 2/5 so với bình thường, ngược lại, áp suất nhĩ phải tăng lên +4 mm Hg bởi vì hồi lưu tĩnh mạch về tim từ cơ thể bị ứ lại trong nhĩ phải. Cung lượng tim thấp này thì vẫn đủ để duy trì sự sống trong khoảng thời gian có lẽ là một vài giờ nhưng dường như là sẽ có liên quan với ngất. May mắn thay, giai đoạn cấp tính này thường kéo dài chỉ một vài giây bởi vì các phản xạ thần kinh giao cảm xảy ra gần như ngay lập tức và đền bù với mức độ đáng kể cho tổn thương tim như sau.
Sự đền bù cho suy tim cấp tính bởi các phản xạ thần kinh giao cảm. Khi cung lượng tim giảm xuống thấp một cách tạm thời, nhiều trong số các phản xạ tuần hoàn đã được nói đến trong các bài viết trước thì sẽ nhanh chóng được hoạt hóa. Nổi tiếng nhất trong số này là phản xạ baroreceptor (baroreceptor reflex), là phản xạ được hoạt hóa bởi sự giảm trong áp suất động mạch. Phản xạ chemoreceptor, đáp ứng thiếu máu hệ thống thần kinh trung ương và thậm chí các phản xạ mà có nguồn gốc từ tim tổn thương dường như cũng đóng góp vào sự hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm. Vì thế, các dây thần kinh giao cảm trở nên bị kích thích mạnh trong vòng một vài giây và các tín hiệu thần kinh phó giao cảm đến tim trở nên bị ức chế cùng lúc đó.
Sự kích thích giao cảm mạnh gây ra các tác động chủ yếu lên tim và hệ thống mạch máu ngoại vi. Nếu như tất cả hệ thống cơ tâm thất bị tổn thương một cách lan tỏa nhưng vẫn có chức năng thì sự kích thích giao cảm sẽ làm tăng cường sức co của hệ thống cơ tổn thương này. Nếu như một phần cơ không thực hiện chức năng và một phần cơ vẫn bình thường thì cơ bình thường sẽ bị kích thích mạnh bởi sự kích thích giao cảm, theo cách này, giúp đền bù một phần cho cơ không thực hiện chức năng. Vì thế, tim trở nên bơm máu khỏe hơn do sự kích thích giao cảm. Tác động này được minh họa trong Hình 1, cho thấy một sự nâng lên khoảng 2/3 của đường cong cung lượng tim sau sự đền bù giao cảm.
Sự kích thích giao cảm cũng làm tăng hồi lưu tĩnh mạch bởi vì nó làm tăng trương lực của các mạch máu của hệ thống tuần hoàn, đặc biệt là các tĩnh mạch, làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống trung bình lên 12 đến 14 mm Hg, gần 100% trên mức bình thường. Như được nói đến trong các bài viết trước, áp lực đổ đầy tăng lên này làm tăng mạnh khuynh hướng máu chảy từ các tĩnh mạch quay trở về tim. Vì thế, tim tổn thương được “mồi” (primed) với nhiều máu chảy về hơn bình thường và áp suất nhĩ phải tăng nhiều hơn, điều này giúp tim bơm máu nhiều hơn nữa. Vì thế, trong Hình 1, trạng thái tuần hoàn mới được phản ánh bởi điểm C, cho thấy một cung lượng tim là 4.2 L/phút và một áp suất nhĩ phải là 5 mm Hg.
Các phản xạ giao cảm trở nên hoạt động tối đa trong khoảng 30 giây. Vì thế, một người có một cơn nhồi máu cơ tim đột ngột, mức độ vừa có thể không trải qua gì khác ngoài đau tim và ngất một vài giây. Nhanh sau đó, với sự hỗ trợ của các đền bù phản xạ giao cảm, cung lượng tim có thể trở về một mức đủ để duy trì sự sống nếu như người đó bình tĩnh mặc dù cơn đau có thể vẫn tồn tại.
Giai đoạn mạn tính của suy tim – sự tích tụ dịch và cung lượng tim đền bù
Sau một vài phút đầu tiên của một cơn nhồi máu cấp tính, một giai đoạn bán cấp kéo dài bắt đầu, được đặc trưng bởi 2 sự kiện: (1) sự tích tụ dịch bởi các thận và (2) các mức độ hồi phục khác nhau của tim trong một khoảng thời gian nhiều tuần đến nhiều tháng, như được minh họa bởi đường cong màu xanh lá cây trong Hình 1. Chủ đề này cũng đã được bàn đến trong các bài viết trước.
Sự tích tụ dịch của thận và sự tăng lên trong thể tích máu xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày.
Một cung lượng tim thấp có một tác động sâu xa lên chức năng thận, đôi khi gây ra vô niệu khi mà cung lượng tim giảm xuống 50% đến 60% so với bình thường. Nhìn chung, thể tích nước tiểu vẫn bên dưới mức bình thường khi mà cung lượng tim và áp suất động mạch vẫn thấp hơn đáng kể so với bình thường; thể tích nước tiểu thường không trở về bình thường sau một nhồi máu cơ tim cấp cho đến khi cung lượng tim và áp suất động mạch tăng gần như về các mức bình thường.
Sự tích tụ dịch trung bình trong suy tim có thể có lợi. Nhiều nhà tim mạch học đã xem việc tích tụ dịch luôn luôn có một tác động bất lợi trong suy tim. Tuy nhiên, một sự tăng lên trung bình trong thể tích dịch cơ thể và thể tích máu là một yếu tố quan trọng trong việc giúp đền bù khả năng bơm máu bị suy giảm của tim bằng cách tăng hồi lưu tĩnh mạch. Thể tích máu tăng làm tăng hồi lưu tĩnh mạch theo 2 cách. Đầu tiên, nó làm tăng áp suất đổ đầy hệ thống trung bình, điều này làm tăng gradient áp suất mà tạo ra dòng máu tĩnh mạch về tim. Thứ hai, nó làm giãn nở các tĩnh mạch, điều này làm giảm sức cản tĩnh mạch và thậm chí cho phép dòng máu chảy về tim dễ dàng hơn.
Nếu như tim không bị tổn thương quá nhiều, hồi lưu tĩnh mạch tăng lên này gần như có thể đền bù hoàn toàn cho sự giảm khả năng bơm máu của tim – đủ để ngay cả khi khả năng bơm máu của tim bị giảm xuống thấp còn 40% đến 50% so với bình thường thì hồi lưu tĩnh mạch tăng lên thường có thể tạo ra cung lượng tim gần như bình thường khi người đó vẫn ở trong trạng thái nghỉ ngơi yên tĩnh.
Khi khả năng bơm máu của tim bị giảm hơn nữa, lưu lượng máu đến các thận cuối cùng trở nên quá thấp để các thận bài tiết đủ muối và nước để cân bằng với lượng muối và nước ăn vào. Vì thế, sự tích tụ dịch bắt đầu và tiếp tục một cách không hạn định trừ khi các phương pháp điều trị được sử dụng để ngăn chặn kết cục này. Hơn thế nữa, bởi vì tim thì đang bơm máu gần như ở mức tối đa của nó nên lượng dịch thừa này không còn tác động có lợi lên hệ thống tuần hoàn nữa. Thay vào đó, sự tích tụ dịch làm tăng tải trọng lên tim vốn đã tổn thương và phù nặng xuất hiện trên khắp cơ thể, điều mà có thể rất bất lợi và có thể dẫn đến tử vong.
Các tác động bất lợi của sự tích tụ dịch thừa trong suy tim nặng. Ngược lại với các tác động có lợi của sự tích tụ dịch vừa trong suy tim, trong suy tim nặng, dịch tích tụ quá nhiều có thể đưa đến các kết cục sinh lý nghiêm trọng. Các kết cục này bao gồm: (1) tăng tải trọng lên tim tổn thương; (2) căng quá mức tim, điều mà làm suy yếu tim hơn nữa; (3) sự tràn dịch vào trong các phổi, gây ra phù phổi và kết quả là sự mất oxygen của máu và (4) sự phát triển của phù nhiều nơi trong hầu hết các phần của cơ thể. Các tác động bất lợi này của dịch tích tụ sẽ được nói đến trong các phần sau nhé.
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
