Vùng chậu (pelvis)
7. Các mạc (fascia)
Mạc trong khoang chậu lót các thành chậu, bao quanh các đáy của các tạng chậu và hình thành nên các vỏ bao quanh các mạch máu và dây thần kinh mà đi vào bên trong từ các thành chậu để đến các tạng trên đường giữa. Các mạc chậu này là một sự liên tục của lớp mô liên kết ngoài phúc mạc được tìm thấy trong vùng bụng.
a. Ở nữ giới
Ở nữ giới, một vách trực tràng – âm đạo (rectovaginal septum) phân chia mặt sau của âm đạo với trực tràng (Hình 1A). Sự kết đặc lại của mạc làm hình thành nên các dây chằng mở từ cổ tử cung đến các thành chậu trước (dây chằng mu – cổ tử cung [pubocervical ligament]), ngoài (dây chằng cổ tử cung ngang [transverse cervical ligament hay cardinal ligament]) và sau (dây chằng tử cung – cùng [uterosacral ligament]) (Hình 1A). Các dây chằng này, cùng với màng đáy chậu, các cơ nâng hậu môn và thể đáy chậu được cho là giúp cố định tử cung trong khoang chậu. Quan trọng nhất trong số các dây chằng này là các dây chằng cổ tử cung ngang, là dây chằng mở từ phía ngoài ở mỗi bên của cổ tử cung và vòm âm đạo đến thành chậu liên quan.
b. Ở nam giới
Ở nam giới, một sự cô đặc lại của mạc quanh vùng trước và ngoài của tuyến tiền liệt (mạc tiền liệt [prostatic fascia]) chứa và bao quanh đám rối tĩnh mạch tiền liệt và liên tục ở phía sau với vách trực tràng – bàng quang (rectovesical septum), là thành phần phân tách mặt sau của tuyến tiền liệt và đáy bàng quang với trực tràng (Hình 1B).
8. Phúc mạc
Phúc mạc của vùng chậu thì liên tục tại eo trên với phúc mạc của vùng bụng. Trong khoang chậu, phúc mạc phủ lên các tạng chậu trên đường giữa, hình thành nên:
-Các túi cùng giữa các tạng lân cận
-Các gấp và các dây chằng giữa các tạng và các thành chậu
Ở phía trước, các gấp rốn giữa và rốn trong của phúc mạc che phủ các di tích tương ứng thời kỳ phôi thai của ống niệu rốn và các động mạch rốn (Hình 2). Các nếp gấp này đi lên khỏi vùng chậu và lên trên thành bụng trước. Ở phía sau, phúc mạc che phủ lên các mặt trước và mặt ngoài của một phần ba trên trực tràng nhưng chỉ mặt trước của một phần ba giữa trực tràng là được che phủ bởi phúc mạc; một phần ba dưới của trực tràng thì không được che phủ bởi phúc mạc.
a. Ở nữ giới
Ở nữ giới, tử cung nằm giữa bàng quang và trực tràng và các ống tử cung mở ra từ phía trên của tử cung đến các thành chậu ngoài (Hình 2A). Kết quả, một túi cùng bàng quang – tử cung nông (vesico – uterine pouch) xuất hiện ở phía trước, giữa bàng quang và tử cung và một túi cùng trực tràng – tử cung sâu (recto-uterine pouch) (túi cùng Douglas) xuất hiện ở phía sau, giữa tử cung và trực tràng. Ngoài ra, một nếp gấp lớn của phúc mạc (dây chằng rộng), cùng với một ống tử cung được bao lấy trong bờ trên của nó và một buồng trứng nối vào ở phía sau, thì nằm ở mỗi bên của tử cung và mở ra đến các thành chậu ngoài.
Trên đường giữa, phúc mạc đi xuống qua mặt sau của tử cung và cổ tử cung và lên thành âm đạo bên cạnh túi cùng âm đạo sau. Nó sau đó lật lên các thành trước và ngoài của trực tràng. Túi cùng sâu của phúc mạc hình thành giữa mặt trước của trực tràng và mặt sau của tử cung, cổ tử cung và âm đạo là túi cùng trực tràng – tử cung. Một cầu phúc mạc hình liềm sắc (gấp trực tràng – tử cung [recto-uterine fold]) xuất hiện ở mỗi bên gần đáy của túi cùng trực tràng – tử cung. Các gấp trực tràng – tử cung phủ lên các dây chằng tử cung – cùng (uterosacral ligaments), là các sự đông đặc lại của mạc chậu mở từ cổ tử cung đến các thành chậu sau – ngoài.
Dây chằng rộng:
Dây chằng rộng (broad ligament) là một nếp gấp dạng tấm của phúc mạc, định hướng theo mặt phẳng đứng ngang từ thành chậu ngoài đến tử cung, và bao quanh ống tử cung trong bờ trên của nó và treo lơ lửng buồng trứng từ mặt sau của nó (Hình 2A). Các động mạch tử cung bắt chéo các niệu quản ở đáy của các dây chằng rộng, và dây chằng buồng trứng và dây chằng tròn tử cung được bao lấy một cách lần lượt bên trong các phần của dây chằng rộng liên quan với buồng trứng và tử cung:
- Mạc treo tử cung, là phần rộng nhất của dây chằng rộng, là thành phần mở ra từ các thành chậu ngoài đến thân tử cung.
- Mạc treo ống tử cung, là một trên cùng nhất của dây chằng rộng mà treo ống tử cung trong khoang chậu.
- Mạc treo buồng trứng, là phần mở rộng ra phía sau của dây chằng rộng mà nối với buồng trứng.
Phúc mạc của mạc treo buồng trứng thì liên tục với biểu mô bề mặt (biểu mô mầm) của buồng trứng (xem Hình 2A). Các buồng trứng được định vị với trục dài của nó nằm trong mặt phẳng đứng. Các mạch máu, dây thần kinh và mạch bạch huyết buồng trứng đi vào cực trên của buồng trứng từ một vị trí phía bên ngoài và được che phủ bởi một nếp phúc mạc lồi lên khác, nếp phúc mạc này cùng với các cấu trúc mà nó chứa hình thành nên dây chằng treo buồng trứng (suspensory ligament of the ovary [infundibulopelvic ligament]).
Cực dưới của buồng trứng được nối với một dải mô sợi – cơ (dây chằng buồng trứng [ligament of the ovary]) mà đi vào bên trong trong bờ của mạc treo buồng trứng đến tử cung và sau đó tiếp tục đi ra phía trước-ngoài dạng dây chằng tròn của tử cung (round ligament of the uterus) (Hình 2A). Dây chằng tròn của tử cung đi qua eo trên để đến lỗ bẹn sâu và sau đó đi qua ống bẹn để kết thúc trong mô liên kết liên quan với môi lớn trong đáy chậu. Cả dây chằng buồng trứng và dây chằng tròn của tử cung đều là các di tích còn lại của dây chằng bìu tinh hoàn, giúp nối tuyến sinh dục với các phình môi-bìu trong thời kỳ phôi thai.
b. Ở nam giới
Ở nam giới, phúc mạc tạng phủ qua phần trên cùng bàng quang và lên các cực trên của các túi tinh, sau đó lật lên mặt trước và mặt ngoài của trực tràng (Hình 2B). Một túi cùng trực tràng – bàng quang (rectovesical pouch) xuất hiện giữa bàng quang và trực tràng.
9. Các dây thần kinh
a. Các đám rối soma
– Các đám rối cùng và cụt:
Các đám rối cùng và cụt thì nằm trên thành sau ngoài của khoang chậu và nhìn chung là nằm trong mặt phẳng giữa các cơ và các mạch máu. Chúng được hình thành bởi các nhánh trước của các dây thần kinh từ S1 đến Co, với một sự đóng góp đáng kể từ L4 và L5, thành phần mà đi vào trong vùng chậu từ đám rối thắt lưng (Hình 3). Các dây thần kinh từ các đám rối soma này chủ yếu đóng góp vào sự chi phối thần kinh của chi dưới và các cơ của vùng chậu và đáy chậu. Các nhánh bì chi phối cho da phủ trên phía trong của bàn chân, phía sau của chi dưới và hầu hết đáy chậu.
Đám rối cùng:
Đám rối cùng ở mỗi bên được hình thành bởi các nhánh trước của S1 đến S4 và thân thắt lưng – cùng (L4 và L5) (Hình 4). Đám rối được hình thành trong mối liên hệ với mặt trước của cơ hình lê, là một phần của thành chậu sau ngoài. Các sự đóng góp của các dây thần kinh cùng vào trong đám rối sẽ đi ra từ các lỗ cùng trước và đi ra ngoài và xuống dưới trên thành chậu. Thân thắt lưng – cùng, bao gồm một phần nhánh trước của L4 và tất cả nhánh trước của L5, đi thẳng đứng vào trong khoang chậu từ vùng bụng bằng cách đi ngay trước khớp cùng – chậu.
Các nhánh thông xám từ các hạch của thân giao cảm kết nối với mỗi trong số các nhánh trước và mang các sợi giao cảm sau hạch đến ngoại vi theo các dây thần kinh soma (Hình 5). Ngoài ra, các dây thần kinh tạng đặc biệt (các dây thần kinh tạng chậu [pelvic splanchnic nerves]) bắt nguồn từ S2 đến S4 đưa các sợi phó giao cảm trước hạch đến phần chậu của đám rối trước sống (Hình 3 và Hình 4).
Mỗi nhánh trước có các phân nhánh trước và sau mà sẽ kết hợp với các phân nhánh tương tự từ các mức tủy khác nhau để hình thành nên các dây thần kinh tận cùng (Hình 4). Nhánh trước của S4 chỉ có một phần trước.
Các nhánh của đám rối cùng bao gồm dây thần kinh ngồi và các dây thần kinh mông, là các dây thần kinh chính của chi dưới và dây thần kinh thẹn, là dây thần kinh của vùng đáy chậu (Bảng 5.4). Nhiều nhánh nhỏ hơn chi phối cho thành chậu, nền chậu và chi dưới.
Hầu hết các dây thần kinh bắt nguồn từ đám rối cùng rời khỏi khoang chậu bằng cách đi qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê và đi vào trong vùng mông của chi dưới. Các dây thần kinh khác rời khoang chậu qua các chặng khác nhau; một số dây thần kinh không rời khỏi khoang chậu và đi một cách trực tiếp vào trong các cơ trong khoang chậu. Cuối cùng, hai dây thần kinh mà rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn đi vòng quanh gai ngồi và dây chằng cùng – gai ngồi và đi vào trong qua lỗ ngồi nhỏ để chi phối cho các cấu trúc trong đáy chậu và thành chậu ngoài.
Dây thần kinh ngồi. Dây thần kinh ngồi (sciatic nerve) là dây thần kinh lớn nhất trong cơ thể và được hình thành bởi các dây thần kinh gai sống từ L4 đến S3 (Hình 3 và Hình 4).
- Hình thành trên mặt trước của cơ hình lê và rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê.
- Đi qua vùng mông vào trong đùi, nơi mà nó chia thành 2 nhánh chính, dây thần kinh mác chung và dây thần kinh chày – các phân nhánh sau của các dây thần kinh L4, L5, S1 và S2 nằm trong phân mác chung của dây thần kinh và các phân nhánh trước của L4, L5, S1, S2 và S3 nằm trong phần chày.
- Chi phối cho các cơ trong khoang sau của đùi và các cơ trong cẳng chân và bàn chân.
- Mang các sợi cảm giác từ da của bàn chân và cẳng chân ngoài.
Dây thần kinh thẹn. Dây thần kinh thẹn (pudendal nerve) hình thành ở phía trước phần dưới của cơ hình lê từ các phân nhánh trước của S2 đến S4 (Hình 3 và Hình 4). Nó:
- Rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn, phía dưới cơ hình lê và đi vào trong vùng mông.
- Đi vào trong vùng đáy chậu bằng cách ngay lập tức đi quanh dây chằng cùng – gai ngồi, nơi mà dây chằng hợp với gai ngồi và qua lỗ ngồi nhỏ (chặng đi này đưa dây thần kinh ra khỏi khoang chậu, quanh vị trí bám ngoại vi của nền chậu và vào trong đáy chậu).
- Được kèm theo trên suốt chặng đi của nó bởi các mạch máu thẹn trong.
- Chi phối cho da và các cơ xương của đáy chậu, bao gồm các cơ thắt hậu môn ngoài và cơ thắt niệu đạo ngoài.
Các nhánh khác của đám rối cùng. Các nhánh khác của đám rối cùng bao gồm:
- Các nhánh vận động đến các cơ của vùng mông, thành chậu và nền chậu (các dây thần kinh mông trên và dưới, dây thần kinh đến cơ bịt trong và cơ sinh đôi trên, dây thần kinh đến cơ vuông đùi và cơ sinh đôi dưới, dây thần kinh đến cơ hình lê, các dây thần kinh đến các cơ nâng hậu môn).
- Các dây thần kinh cảm giác đến da phủ vùng mông dưới và các phía sau của đùi và cẳng chân trên (dây thần kinh bì xuyên và dây thần kinh bì sau của đùi) (Hình 3 và Hình 4).
Dây thần kinh mông trên (superior gluteal nerve), được hình thành bởi các nhánh từ các phân nhánh sau (lưng) của L1 đến S1, rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía trên cơ hình lê và chi phối cho các cơ trong vùng mông – cơ mông nhỡ, cơ mông nhỏ và cơ căng mạc đùi (gluteus medius, gluteus minimus và tensor fasciae latae [tensor of fascia lata] muscles).
Dây thần kinh mông dưới (inferior gluteal nerve), được hình thành bởi các nhánh từ các phân nhánh sau (lưng) của L5 đến S2, rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê và chi phối cho cơ mông lớn (gluteus maximus), cơ lớn nhất trong vùng mông.
Cả dây thần kinh mông trên và dưới đều được đi kèm theo bởi các động mạch có tên tương ứng.
Dây thần kinh đến cơ bịt trong (nerve to the obturator internus) và cơ sinh đôi trên (superior gemellus) xuất phát từ các phân nhánh trước (bụng) của L5 đến S2 và rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê. Giống như thần kinh thẹn, nó đi quanh gai ngồi và qua lỗ ngồi nhỏ để đi vào trong đáy chậu và chi phối cho cơ bịt trong từ mặt trong của cơ, phía dưới chỗ bám của cơ nâng hậu môn.
Dây thần kinh đến cơ vuông đùi (nerve to the quadratus femoris) và cơ sinh đôi dưới (inferior gemellus), và dây thần kinh bì sau của đùi (posterior cutaneous nerve of the thigh ) (dây thần kinh bì đùi sau [posterior femoral cutaneous nerve]) cũng rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê và lần lượt đi đến các cơ và da trong chi dưới.
Không giống như hầu hết các dây thần kinh khác bắt nguồn từ đám rối cùng, là các dây thần kinh rời khoang chậu qua lỗ ngồi lớn ở phía trên hoặc phía dưới cơ hình lê, dây thần kinh bì xuyên (perforating cutaneous nerve) rời khoang chậu bằng cách đâm xuyên một cách trực tiếp qua dây chằng cùng – ụ ngồi và sau đó đi đến da phủ phía dưới của mông.
Dây thần kinh đến cơ hình lê (nerve to the piriformis) và một số dây thần kinh nhỏ đến các cơ nâng hậu môn và các cơ cụt xuất phát từ đám rối cùng và đi một cách trực tiếp vào trong các cơ đích của chúng mà không rời khỏi khoang chậu.
Dây thần kinh bịt (obturator nerve) (L2 đến L4) là một nhánh của đám rối thắt lưng. Nó đi xuống dưới dọc theo thành bụng sau bên trong cơ thắt lưng, đi ra từ mặt trong của cơ thắt lưng, đi phía sau động mạch chậu chung và phía trong động mạch chậu trong ở eo trên và sau đó đi dọc theo thành chậu ngoài. Nó rời khoang chậu bằng cách đi qua ống bẹn và chi phối cho vùng cơ khép của đùi.
Đám rối cụt:
Đám rối cụt nhỏ có một sự đóng góp nhỏ từ S4 và được hình thành chủ yếu bởi các nhánh trước của S5 và Co, là các thành phần xuất phát ở phía dưới nền chậu. Chúng đâm xuyên qua cơ cụt để đi vào trong khoang chậu và hợp với nhánh trước của S4 để hình thành nên một thân đơn mà từ đó các dây thần kinh hậu môn – cụt (anococcygeal nerves) nhỏ sẽ đi ra (Bảng 5.4). Các dây thần kinh này xuyên qua cơ và các dây chằng cùng – gai và cùng – ụ ngồi phủ trên và đi nông để chi phối cho da trong tam giác hậu môn của đáy chậu.
b. Các đám rối tạng
– Chuỗi giao cảm cạnh sống:
Phần cạnh sống của hệ thống thần kinh tạng được thể hiện trong vùng chậu bởi các đầu dưới của các thân giao cảm (Hình 6A). Mỗi thân đi vào trong khoang chậu từ vùng bụng bằng cách đi qua các cánh của xương cùng ở phía trong các thân thắt lưng – cùng và ở phía sau các mạch máu chậu. Các thân này đi xuống dưới dọc theo mặt trước của xương cùng, nơi mà chúng được định vị ở phía trong so với các lỗ cùng trước. Bốn hạch xuất hiện dọc theo mỗi thân. Phía trước xương cụt, hai thân hợp lại để hình thành một một hạch tận nhỏ (hạch cụt [ganglion impar])
Chức năng chủ yếu của các thân giao cảm trong vùng chậu là đưa các sợi giao cảm sau hạch đến nhánh trước của các dây thần kinh cùng để phân bố đến ngoại vi, chủ yếu là đến các phần của chi dưới và đáy chậu. Điều này được thực hiện bởi các nhánh thông xám, là thành phần mà kết nối các thân với nhánh trước của các dây thần kinh cùng.
Ngoài các nhánh thông xám, các nhánh khác (các dây thần kinh tạng cùng [sacral splanchnic nerves]) kết hợp và đóng góp vào phần chậu của đám rối trước sống liên quan với sự chi phối thần kinh cho các tạng chậu (Hình 6A).
– Các phần mở rộng vùng chậu của đám rối trước sống:
Các phần chậu của đám rối trước sống mang các sợi giao cảm, phó giao cảm và hướng tâm tạng (Hình 6A). Các phần chậu của đám rối thì liên quan đến sự chi phối thần kinh cho các tạng chậu và các mô cương của đáy chậu.
Đám rối trước sống đi vào vùng chậu dưới dạng hai dây thần kinh hạ vị (hypogastric nerves) ở mỗi bên, các dây thần kinh này đi qua eo trên ở phía trong các mạch máu chậu trong (Hình 6A). Các dây thần kinh hạ vị được hình thành bởi sự tách ra của các sợi trong đám rối hạ vị trên (superior hypogastric plexus), thành các bó phải và trái. Đám rối hạ vị trên nằm ở phía trước xương đốt sống LV giữa ụ nhô của xương cùng và chỗ phân đôi của động mạch chủ.
Khi các dây thần kinh hạ vị được kết hợp bởi các dây thần kinh tạng chậu mang các sợi phó giao cảm trước hạch từ S2 đến S4, các đám rối chậu pelvic plexuses (các đám rối hạ vị dưới [inferior hypogastric plexuses]) được hình thành (Hình 6). Các đám rối hạ vị dưới, ở mỗi bên, đi theo hướng xuống dưới quanh các thành chậu, phía trong các mạch máu lớn và các dây thần kinh soma. Chúng cho ra các đám rối thứ cấp sau đây, các đám rối mà sẽ chi phối cho các tạng chậu:
- Đám rối trực tràng (rectal plexus)
- Đám rối tử cung – âm đạo (uterovaginal plexus)
- Đám rối tiền liệt (prostatic plexus)
- Đám rối bàng quang (vesical plexus)
Các nhánh tận của các đám rối hạ vị dưới đâm xuyên và đi qua khoang đáy chậu sâu và chi phối thần kinh cho các mô cương của dương vật và âm vật trong đáy chậu (Hình 6B). Ở nam giới, các dây thần kinh này, được gọi là các dây thần kinh hang dương vật (cavernous nerves), là các phần mở rộng của đám rối tiền liệt. Kiểu phân bố của các dây thần kinh tương tự ở nữ giới thì không hoàn toàn rõ ràng nhưng chúng dường như là các phần mở rộng của đám rối tử cung – âm đạo.
Các sợi giao cảm:
Các sợi giao cảm đi vào trong các đám rối hạ vị dưới từ các dây thần kinh hạ vị và từ các nhánh (các dây thần kinh tạng cùng) của các phần cùng trên của các thân giao cảm (Hình 6A). Sau cùng, các dây thần kinh này có nguồn gốc từ các sợi trước hạch mà rời tủy sống trong các rễ trước, chủ yếu là của T10 đến L2. Các sợi này:
- Chi phối cho các mạch máu
- Gây ra sự co của cơ trơn trong cơ thắt niệu đạo trong ở nam và các cơ thắt hậu môn trong ở cả nam và nữ.
- Gây ra sự co cơ trơn liên quan với đường sinh dục và với các tuyến phụ của hệ thống sinh dục.
- Quan trọng trong việc di chuyển các chất tiết từ mào tinh hoàn và các tuyến liên quan vào trong niệu đạo để hình thành nên tinh dịch trong suốt quá trình xuất tinh.
Các sợi phó giao cảm:
Các sợi phó giao cảm đi vào trong đám rối chậu trong các dây thần kinh tạng chậu mà xuất phát từ các mức tủy sống S2 đến S4 (Hình 6A). Chúng:
- Nhìn chung là giãn mạch
- Kích thích sự co bàng quang
- Kích thích mô cương
- Điều hòa hoạt động hệ thống thần kinh ruột của đại tràng ở phía xa của góc kết tràng trái (ngoài việc đến các tạng chậu, một số sợi từ đám rối chậu đi lên trên trong đám rối trước sống hoặc đi dưới dạng các dây thần kinh riêng rẽ và vào trong đám rối mạc treo tràng dưới của vùng bụng).
Các sợi hướng tâm tạng:
Các sợi hướng tâm tạng đi theo chặng đi của các sợi giao cảm và phó giao cảm đến tủy sống. Các sợi hướng tâm mà đi vào trong tủy ở các mức ngực dưới và các mức thắt lưng cùng với các sợi giao cảm nhìn chung là sẽ mang cảm giác đau; tuy nhiên, các sợi dẫn truyền cảm giác đau từ cổ tử cung và một số sợi dẫn truyền cảm giác đau từ bàng quang và niệu đạo có thể đi kèm theo các dây thần kinh phó giao cảm đến các mức cùng của tủy sống.
Các bạn có thể xem thêm phần 3 tại đây nhé: https://docsachxyz.com/giai-phau-vung-vung-chau-phan-3/
Theo dõi facebook của mình: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
