Vùng nách là lối vào chi trên, tạo ra một khu vực chuyển tiếp giữa cổ và cánh tay (Hình 1A). Được hình thành bởi xương đòn, xương vai, thành ngực trên, xương cánh tay và các cơ liên quan, vùng nách là một khoang có hình chóp không đều với:
- Bốn mặt
- Một khe vào (inlet)
- Một nền (đáy) (Hình 1A, B).
Khe nách thì liên tục ở bên trên với cổ và phần ngoài của nền nách mở vào trong cánh tay.
Tất cả các cấu trúc chính đi vào trong và ra khỏi chi trên sẽ đi qua vùng nách (Hình 1C). Các lỗ được hình thành giữa các cơ trong các thành trước và sau tạo điều kiện cho các cấu trúc đi giữa vùng nách và các vùng ngay bên cạnh (vùng vai sau, vùng trước ngực và vùng cơ delta).
Khe nách (axillary inlet)
Khe nách được định hướng trên mặt phẳng nằm ngang và hơi có hình tam giác, với đỉnh của nó hướng ra phía bên ngoài (Hình 1A, B). Các bờ của khe nách thì hoàn toàn được tạo thành bởi xương:
- Bờ trong là bờ ngoài của xương sườn I.
- Bờ trước là mặt sau của xương đòn.
- Bờ sau là bờ trên của xương vai lên đến mỏm quạ.
Đỉnh của khe nách có hình tam giác thì nằm ở vị trí bên ngoài và được hình thành bởi mặt trong của mỏm quạ.
Các mạch máu và thần kinh chính đi giữa cổ và nách bằng cách băng qua bờ ngoài của xương sườn I và qua khe nách (Hình 1A).
Động mạch dưới đòn, mạch máu chính cấp máu cho chi trên, trở thành động mạch nách khi nó băng qua bờ ngoài của xương sườn I và đi vào trong vùng nách. Tương tự, tĩnh mạch nách trở thành tĩnh mạch dưới đòn khi tĩnh mạch đi qua bờ ngoài của xương sườn I và rời nách để đi vào trong vùng cổ.
Ở khe nách, tĩnh mạch nách thì nằm phía trước động mạch nách, thành phần mà cuối cùng sẽ nằm phía trước các thân của đám rối cánh tay.
Thân dưới của đám rối cánh tay nằm ngay trên xương sườn I trong vùng cổ, giống với động mạch và tĩnh mạch dưới đòn. Khi chúng đi qua xương sườn I, tĩnh mạch và động mạch được tách ra bởi sự chèn vào của cơ bậc thang trước (Hình 1A).
Thành trước
Thành trước của vùng nách được hình thành bởi phần ngoài của cơ ngực lớn, và cơ ngực nhỏ, cơ dưới đòn và mạc đòn-ngực ở bên dưới (Bảng 3).
Cơ ngực lớn
Cơ ngực lớn (pectoralis major) là cơ nông nhất và lớn nhất của thành trước (Hình 2). Bờ dưới của nó nằm bên dưới nếp gấp nách trước, là thành phần đánh dấu bờ trước-dưới của vùng nách. Cơ có hai đầu:
- Đầu đòn có nguyên ủy từ nửa trong của xương đòn.
- Đầu ức-sườn có nguyên ủy từ phần trong của thành ngực trước – thông thường, các sợi cơ từ đầu này liên tục xuống dưới và vào trong để bám vào thành bụng trước, hình thành nên thêm một phần bụng của cơ.
Cơ bám tận vào môi ngoài của rãnh gian củ của xương cánh tay. Các phần của cơ mà có một nguyên ủy bên trên trên thân mình bám tận vào môi ngoài ở vị trí thấp hơn và trước hơn của rãnh gian củ so với các phần của cơ mà có nguyên ủy ở bên dưới.
Khi hoạt động cùng lúc, hai đầu của cơ ngực lớn làm gấp, khép và xoay trong cánh tay ở khớp ổ chảo – xương cánh tay. Đầu đòn làm gấp cánh tay từ một vị trí duỗi, ngược lại, đầu ức-sườn duỗi cánh tay từ một vị trí gấp, đặc biệt là khi chống lại kháng lực.
Cơ ngực lớn được chi phối thần kinh bởi các dây thần kinh ngực ngoài và trong, có nguồn gốc từ đám rối cánh tay trong vùng nách.
Cơ dưới đòn
Cơ dưới đòn (subclavius) là một cơ nhỏ mà nằm dưới cơ ngực lớn và đi giữa xương đòn và xương sườn I (Hình 3). Nó xuất phát từ bên trong, dưới dạng một gân, từ xương sườn I ở chỗ nối giữa xương sườn và sụn sườn. Nó đi ra phía ngoài và lên trên để bám tận thông qua một sự bám bằng cơ vào trong rãnh nông dài, trên mặt dưới của một phần ba giữa xương đòn.
Chức năng của cơ dưới đòn thì không hoàn toàn được hiểu rõ nhưng nó có thể đóng vai trò trong việc kéo vai xuống dưới bằng cách hạ thấp xương đòn và cũng có thể giúp cố định khớp ức – đòn bằng cách kéo xương đòn vào trong.
Cơ dưới đòn được chi phối bởi một nhánh nhỏ từ thân trên của đám rối cánh tay.
Cơ ngực bé
Cơ ngực bé (pectoralis minor) là một cơ nhỏ hình tam giác mà nằm bên dưới cơ ngực lớn và đi từ thành ngực đến mỏm quạ của xương vai (Hình 3). Nó xuất phát dưới dạng ba dải cơ từ các mặt trước và các bờ trên của các xương sườn III đến V và từ mạc phủ các cơ của các khoang gian sườn liên quan. Các sợi cơ đi lên trên và ra ngoài để bám tận vào trong các mặt trong và trên của mỏm quạ.
Cơ ngực nhỏ đưa xương vai ra trước (bằng cách kéo xương vai ra trước trên thành ngực) và hạ thấp góc ngoài của xương vai.
Cơ ngực nhỏ được chi phối thần kinh bởi dây thần kinh ngực trong, là dây thần kinh xuất phát từ đám rối cánh tay trong vùng nách.
Mạc đòn – ngực
Mạc đòn – ngực là một tấm mô liên kết dày mà kết nối xương đòn với nền của nách (Hình 3). Nó bao lấy cơ dưới đòn và cơ ngực bé và trải qua khoảng giữa các cơ này.
Các cấu trúc đi giữa nách và thành trước của nách bằng cách đi qua mạc đòn – ngực hoặc đi giữa cơ ngực bé và cơ dưới đòn hoặc đi phía dưới cơ ngực bé.
Các cấu trúc quan trọng mà đi giữa cơ dưới đòn và cơ ngực bé bao gồm tĩnh mạch đầu, động mạch ngực – mỏm cùng vai và thần kinh ngực ngoài.
Động mạch ngực ngoài rời vùng nách bằng cách đi qua mạc ở phía dưới cơ ngực bé.
Thần kinh ngực trong rời vùng nách bằng cách đâm xuyên trực tiếp qua cơ ngực bé để chi phối cho cơ này và để đi đến cơ ngực lớn.
Đôi khi, các nhánh của thần kinh ngực trong đi quanh bờ dưới của cơ ngực bé để đến và chi phối cho cơ ngực lớn phủ bên trên.
Thành trong
Thành trong của vùng nách bao gồm thành ngực trên (các xương sườn và các mô gian sườn liên quan) và cơ răng trước (Hình 4, Bảng 4 và xem Hình 1).
Cơ răng trước
Cơ răng trước (serratus anterior) xuất phát dưới dạng một số dải cơ từ các mặt ngoài của các xương sườn I đến IX và mạc sâu phủ các khoang gian sườn liên quan (Hình 4). Cơ hình thành nên một tấm dẹt mà đi ra phía sau quanh thành ngực để bám tận chủ yếu vào mặt sườn của bờ trong của xương vai.
Cơ răng trước kéo xương vai về phía trước, trên thành ngực và tạo điều kiện cho sự xoay xương vai. Nó cũng giúp giữ mặt sườn của xương vai nằm ngay trên thành ngực.
Cơ răng trước được chi phối thần kinh bởi thần kinh ngực dài mà có nguồn gốc từ các gốc (nhánh trước các dây thần kinh gai sống) của đám rối cánh tay, đi qua vùng nách dọc theo thành trong, và đi dọc theo cơ răng trước trên mặt ngoài của nó, ngay dưới da và mạc nông.
Thần kinh gian sườn – cánh tay
Cấu trúc chính duy nhất mà đi trực tiếp qua thành trong và vào trong vùng nách là dây thần kinh gian sườn – cánh tay (Hình 4). Dây thần kinh này là nhánh bì ngoài của dây thần kinh gian sườn thứ hai (nhánh trước của T2). Nó kết nối với một nhánh của đám rối cánh tay (dây thần kinh bì trong của cánh tay) trong vùng nách và chi phối cho da trên mặt sau – trong ở phía trên của cánh tay, là phần của đốt bì T2.
Thành ngoài
Thành ngoài của vùng nách thì hẹp được hình thành hoàn toàn bởi rãnh gian củ của xương cánh tay (Hình 5). Cơ ngực lớn của thành trước sẽ bám vào môi ngoài của rãnh gian củ. Cơ lưng rộng và cơ tròn lớn của thành sau bám lần lượt vào nền và môi trong của rãnh gian củ (Bảng 5).
Thành sau
Thành sau của vùng nách thì phức tạp (Hình 6). Hệ thống xương của nó được hình thành bởi mặt sườn của xương vai. Các cơ của thành bao gồm:
- Cơ dưới vai (liên quan với mặt sườn của xương vai).
- Các phần xa của cơ lưng rộng và cơ tròn lớn (là thành phần cơ đi vào trong thành từ vùng lưng và vùng vai sau).
- Phần gần của đầu dài cơ tam đầu cánh tay (là thành phần cơ mà đi thẳng đứng theo thành sau và vào trong cánh tay).
Các khe hở giữa các cơ của thành sau hình thành nên các lỗ mà qua đó các cấu trúc đi giữa vùng nách, vùng vai sau và khoang cánh tay sau.
Cơ dưới vai
Cơ dưới vai (subscapularis) hình thành nên thành phần lớn nhất của thành sau vùng nách. Nó xuất phát từ, và lấp đầy, hố dưới vai và bám tận lên củ bé xương cánh tay (Hình 6 và Hình 7). Gân cơ đi qua ngay trước bao khớp của khớp ổ chảo – xương cánh tay.
Cùng với ba cơ của vùng vai sau (cơ trên gai, cơ dưới vai và cơ tròn nhỏ), cơ dưới vai là một thành phần của nhóm cơ chóp xoay, là nhóm cơ giúp ổn định khớp ổ chảo – xương cánh tay.
Cơ dưới vai được chi phối thần kinh bởi các nhánh của đám rối cánh tay (các thần kinh dưới vai trên và dưới [superior and inferior subscapular nerves]) mà xuất phát từ trong vùng nách.
Cơ tròn lớn và cơ lưng rộng
Phía dưới – ngoài của thành sau vùng nách được hình thành bởi phần tận cùng của cơ tròn lớn (teres major muscle) và gân của cơ lưng rộng (latissimus dorsi muscle) (Hình 6). Hai cấu trúc này nằm bên dưới nếp gấp nách sau, là thành phần đánh dấu bờ sau – dưới của vùng nách.
Gân dẹt của cơ lưng rộng đi cong quanh bờ dưới của cơ tròn lớn trên thành sau để bám tận vào trong nền của rãnh gian củ của xương cánh tay, phía trước và hơi trên chỗ bám xa nhất của cơ tròn lớn đến môi trong của rãnh gian củ. Kết quả, bờ dưới của cơ tròn lớn giúp xác định giới hạn dưới của vùng nách ở phía bên ngoài.
Động mạch nách trở thành động mạch cánh tay khi nó đi qua bờ dưới của cơ tròn lớn.
Đầu dài của cơ tam đầu cánh tay
Đầu dài của cơ tam đầu cánh tay (long head of the triceps brachii) đi thẳng đứng qua thành sau của vùng nách và cùng với các cơ xung quanh và các xương lân cận, tạo nên sự hình thành của ba lỗ mà qua đó các cấu trúc chính đi qua thành sau của nách.
- Khoảng (lỗ) tứ giác
- Khoảng (lỗ) tam giác (thứ nhất)
- Khoảng (lỗ) tam giác (thứ hai) (Hình 6)
Các lối vào vùng nách trong thành sau
Khoảng (lỗ) tứ giác
Khoảng tứ giác cung cấp lối đi cho các dây thần kinh và mạch máu đi giữa vùng nách và các vùng vai và vùng cơ delta ở phía sau hơn (Hình 6). Khi nhìn từ phía trước, các giới hạn của nó được hình thành bởi:
- Bờ dưới của cơ dưới vai
- Cổ phẫu thuật của xương cánh tay
- Bờ trên của cơ tròn lớn
- Bờ ngoài của đầu dài cơ tam đầu cánh tay
Đi qua khoảng tứ giác là thần kinh nách và động mạch và tĩnh mạch mũ cánh tay sau.
Khoảng (lỗ) tam giác (thứ nhất)
Khoảng (lỗ) tam giác (triangle space) là một vùng liên hệ giữa vùng nách và vùng vai sau (Hình 6). Khi được nhìn từ phía trước, nó được hình thành bởi:
- Bờ trong của đầu dài cơ tam đầu cánh tay
- Bờ trên của cơ tròn lớn
- Bờ dưới của cơ dưới vai.
Động mạch và tĩnh mạch mũ vai đi vào trong khoảng này.
Khoảng (lỗ) tam giác (thứ hai)
Khoảng tam giác này được hình thành bởi
- Bờ ngoài của đầu dài cơ tam đầu cánh tay
- Thân xương cánh tay
- Bờ dưới của cơ tròn lớn (Hình 6).
Dây thần kinh quay đi ra khỏi vùng nách nhờ đi qua khoảng tam giác này để đến khoang cánh tay sau.
Nền
Nền của vùng nách được hình thành bởi mạc và một vòm da mà trải ra giữa các bờ dưới của các thành (Hình 8 và xem Hình 1B). Nó được hỗ trợ bởi mạc đòn-ngực. Trên một bệnh nhân, nếp gấp nách trước thì nằm ở vị trí trên hơn so với nếp gấp nách sau.
Phía dưới, các cấu trúc đi vào trong và ra khỏi vùng nách ở ngay bên ngoài nền nách, nơi mà các thành trước và sau của vùng nách hội tụ lại và nơi mà nách liên tục với khoang cánh tay trước.
Các bạn xem bài viết mới trên Facebook tại đây nhé: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Các bạn có thể xem bài viết trước tại đây nhé: https://docsachxyz.com/giai-phau-vung-chi-tren-vung-vai-sau/
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
