Giải Phẫu Vùng Chi Dưới: Bàn Chân (Phần 2)

Các khớp (joints)

Khớp cổ chân (ankle joint)

Khớp cổ chân là loại khớp hoạt dịch và liên quan với xương sên của bàn chân và xương chày và xương mác của cẳng chân (Hình 1).

khop-co-chan-1 — **Hình 1** – Khớp cổ chân. A. Nhìn từ phía trước với chân phải gấp lòng. B. Sơ đồ khớp, nhìn từ sau. C. Nhìn từ trên xương sên để cho thấy hình dạng của mặt khớp.

Khớp cổ chân chủ yếu cho phép động tác gấp mu và gấp lòng kiểu bản lề (hinge-like) của bàn chân trên cẳng chân.

Đầu xa của xương mác được nối chắc vào đầu xa lớn hơn của xương chày bởi các dây chằng vững chắc. Cùng với nhau, xương mác và xương chày tạo ra một ổ khớp hình giá đỡ (bracket-shaped) cho phần mở rộng bên trên của thân xương sên:

Mái (trần) của ổ khớp được hình thành bởi mặt dưới của đầu xa xương chày.

Phía trong của ổ khớp được hình thành bởi mắt cá trong của xương chày.

Phía ngoài dài hơn của ổ khớp được hình thành bởi mắt cá ngoài của xương mác.

Các mặt khớp được che phủ bởi sụn trong (sụn hyaline).

Phần khớp của xương sên có hình dạng giống như nửa hình trụ ngắn mà nằm tựa lên trên mặt phẳng của nó với một đầu hướng ra ngoài và đầu còn lại hướng vào trong. Mặt trên cong của nửa hình trụ và hai đầu được che phủ bởi sụn trong và khớp vào trong ổ khớp hình giá đỡ được hình thành bởi các đầu xa của xương chày và xương mác.

Khi nhìn từ phía trên, mặt khớp của xương sên thì rộng hơn nhiều ở phía trước so với phía sau. Do đó, xương khớp chặt hơn vào trong ổ khớp của nó khi bàn chân được gấp mu và mặt xương sên rộng hơn di chuyển vào trong khớp cổ chân hơn là khi bàn chân gấp lòng và phần hẹp hơn của xương sên thì ở bên trong khớp. Khớp vì thế ổn định nhất khi bàn chân được gấp mu.

Ổ khớp được bao quanh bởi một màng hoạt dịch mà bám quanh các bờ của các mặt khớp và bởi một màng sợi mà che phủ màng hoạt dịch và cũng bám vào các xương lân cận.

Khớp cổ chân được ổn định ở bên trong bởi dây chằng trong (dây chằng delta) và dây chằng ngoài (medial [deltoid] and lateral ligaments).

Dây chằng trong (medial ligament) (dây chằng delta [deltoid ligament])

Dây chằng trong (dây chằng delta) thì lớn, khỏe (Hình 2) và có hình tam giác. Đỉnh của nó được nối ở bên trên vào mắt cá trong và đáy rộng của nó được nối ở bên dưới vào một đường mà mở từ lồi củ xương ghe ở phía trước đến củ trong của xương sên ở phía sau.

khop-co-chan-2 — **Hình 2** – Dây chằng trong của khớp cổ chân, chân phải.

Dây chằng trong được chia thành bốn phần dựa trên các điểm bám phía dưới:

Phần mà bám ở phía trước vào lồi củ xương ghe và bờ liên quan của dây chằng gót-ghe gan chân (dây chằng lò xo), mà kết nối xương ghe với mỏm chân đế sên của xương gót ở phía sau, là phần chày-ghe của dây chằng trong (tibionavicular part).

Phần chày-gót (tibiocalcaneal part), nằm ở trung tâm hơn, bám vào mỏm chân đế sên của xương gót.

Phần chày-sên sau (posterior tibiotalar part) bám vào phía trong và củ trong của xương sên.

Phần thứ tư (phần chày-sên trước [anterior tibiotalar part]) thì nằm sâu dưới các phần chày-ghe và chày-gót của dây chằng trong và bám vào mặt trong của xương sên.

Dây chằng ngoài (lateral ligament)

Dây chằng ngoài của cổ chân bao gồm ba dây chằng riêng lẻ, dây chằng sên-mác trước, dây chằng sên-mác sau và dây chằng gót-mác (Hình 3):

khop-co-chan-3 — **Hình 3** – Dây chằng ngoài của khớp cổ chân. A. Nhìn từ ngoài, chân phải. B. Nhìn từ sau, chân phải.

Dây chằng sên-mác trước (anterior talofibular ligament) là một dây chằng ngắn và nối bờ trước của mắt cá ngoài với vùng lân cận của xương sên.

Dây chằng sên-mác sau (posterior talofibular ligament) đi ngang ngược ra sau và vào trong từ hố mắt cá trên phía trong của mắt cá ngoài đến mỏm sau của xương sên.

Dây chằng gót-mác (calcaneofibular ligament) được bám ở phía trên vào hố mắt cá trên phía sau-trong của mắt cá ngoài và đi theo phía sau-dưới để bám ở bên dưới vào một củ trên mặt ngoài của xương gót.

Các khớp gian xương cổ chân (intertarsal joints)

Nhiều khớp hoạt dịch giữa các xương cổ chân riêng rẽ chủ yếu giúp lộn trong (nghiêng trong), lộn ngoài (nghiêng ngoài), ngửa và sấp bàn chân:

Nghiêng trong (inversion) và nghiêng ngoài (eversion) là đưa toàn bộ mặt lòng của bàn chận lần lượt vào bên trong và ra bên ngoài.

Sấp (pronation) là xoay phía trước của bàn chân ra phía ngoài so với phía sau của bàn chân và ngửa (supination) là đảo ngược động tác.

Sự sấp và ngửa cho phép bàn chân duy trì sự liên hệ với nền khi ở trong các tư thế đứng khác nhau hoặc khi đứng trên các bề mặt không đều.

Các khớp chính mà ở đó các vận động diễn ra bao gồm khớp dưới sên, khớp sên-gót-ghe và khớp gót-hộp (Hình 4). Các khớp sên-gót-ghe và gót-hộp cùng với nhau hình thành nên khớp mà thường được gọi là khớp cổ chân ngang (transverse tarsal joint).

khop-co-chan-4 — **Hình 4** – Các khớp gian xương cổ chân, chân phải.

Các khớp gian xương cổ chân giữa các xương chêm và giữa các xương chêm và xương ghe chỉ cho phép sự vận động hạn chế.

Khớp giữa xương hộp và xương ghe thường là khớp dạng sợi.

Khớp dưới sên (subtalar joint)

Khớp dưới sên (subtalar joint) thì nằm giữa:

Diện gót sau lớn trên mặt dưới của xương sên, và

Diện sên sau tương ứng trên mặt trên của xương gót

Ổ khớp được bào quanh bởi màng hoạt dịch, mà được che phủ bởi một màng sợi.

Khớp dưới sên cho phép vận động trượt và xoay, mà liên quan đến sự nghiêng trong (lộn trong) và nghiêng ngoài (lộn ngoài) của bàn chân. Các dây chằng ngoài, trong, sau và sên-gót gian cốt (lateral, medial, posterior, and interosseous talocalcaneal ligaments) giúp ổn định khớp. Dây chằng sên-gót gian cốt nằm trên xoang cổ chân (tarsal sinus) (Hình 5).

khop-co-chan-5 — **Hình 5** – Dây chằng sên-gót gian cốt. Nhìn từ ngoài, chân phải.

Khớp sên-gót-ghe (talocalcaneonavicular joint)

Khớp sên-gót-ghe (talocalcaneonavicular joint) là một khớp phức tạp mà trong đó đầu của xương sên khớp với xương gót và dây chằng gót-ghe gan chân (dây chằng lò xo) ở bên dưới và xương ghe ở phía trước (Hình 6A).

**Hình 6** – Khớp sên-gót-ghe. A. Nhìn từ trong, chân phải. B. Nhìn từ trên, chân phải, xương sên đã loại bỏ. C. Các dây chằng, nhìn từ trong, chân phải. D. Các dây chằng, nhìn từ ngoài, chân phải.

Khớp sên-gót-ghe cho phép các vận động trượt và xoay, mà cùng với các vận động tương tự của khớp dưới sên liên quan với sự nghiêng trong và nghiêng ngoài của bàn chân. Nó cũng tham gia vào sự sấp và ngửa bàn chân.

Các phần của khớp sên-gót-ghe giữa xương sên và xương gót là:

Các diện gót trước và giữa trên mặt dưới của đầu xương sên và

Các diện sên trước và giữa tương ứng lần lượt trên mặt trên và mỏm chân đế sên của xương gót (Hình 6B).

Phần khớp giữa xương sên và dây chằng gót-ghe gan chân (dây chằng lò xo) nằm giữa dây chằng và diện trong trên mặt dưới của đầu xương sên.

Khớp giữa xương ghe và xương sên là phần lớn nhất của khớp sên-gót-ghe và nằm giữa đầu trước hình trứng của đầu xương sên và mặt sau lõm tương ứng của xương ghe.

Các dây chằng (ligaments)

Bao khớp của khớp sên-gót-ghe, mà là một khớp hoạt dịch, được tăng cường:

Ở phía sau bởi dây chằng sên-gót gian cốt

Ở phía trên bởi dây chằng sên-ghe (talonavicular ligament), mà đi giữa cổ xương sên và các vùng lân cận của xương ghe

Ở phía dưới bởi dây chằng gót-ghe gan chân (dây chằng lò xo) (Hình 6C,D).

Phần ngoài của khớp sên-gót-ghe được tăng cường bởi phần gót-ghe của dây chằng chẻ đôi (bifurcate ligament), là dây chằng hình chữ Y phía trên của khớp. Nền của dây chằng chẻ đôi được bám vào phía trước của mặt trên xương gót và các nhánh của nó được nối vào:

Mặt mu-trong của xương hộp (dây chằng gót-hộp [calcaneocuboid ligament]) và

Phần mu-ngoài của xương ghe (dây chằng gót-ghe [calcaneonavicular ligament]).

Dây chằng gót-ghe gan chân (plantar calcaneonavicular ligament) (dây chằng lò xo [spring ligament]) là một dây chằng dày mà trải trên khoảng giữa mỏm chân đế sên ở phía sau và xương ghe ở phía trước (Hình 6B, C). Nó nâng đỡ đầu của xương sên, tham gia vào khớp sên-gót-ghe và ngăn cản sự hạ xuống của cung trong bàn chân.

Khớp gót-hộp (calcaneocuboid joint)

Khớp gót-hộp (calcaneocuboid joint) là một khớp hoạt dịch giữa:

Diện khớp trên mặt trước của xương gót và

Diện khớp tương ứng trên mặt sau của xương hộp.

Khớp gót-hộp cho phép các vận động trượt và xoay liên quan đến sự nghiêng trong và nghiêng ngoài của bàn chân và cũng đóng góp vào sự sấp và ngửa của bàn chân trước (forefoot) trên bàn chân sau (hindfoot).

Các dây chằng (ligaments)

Khớp gót-hộp được tăng cường bởi dây chằng chẻ đôi (xem phần trước) và bởi dây chằng gan chân dài và dây chằng gót-gộp gan chân (dây chằng gan chân ngắn).

Dây chằng gót-hộp gan chân (plantar calcaneocuboid ligament) (dây chằng gan chân ngắn) thì ngắn, rộng và rất khỏe và kết nối củ xương gót với mặt dưới của xương hộp (Hình 7A). Nó không chỉ nâng đỡ cho khớp gót-hộp mà còn hỗ trợ cho dây chằng gan chân dài trong việc ngăn cản sự hạ xuống thấp của cung ngoài bàn chân.

**Hình 7** – Dây chằng gan chân, chân phải. A. Dây chằng gót-hộp gan chân (dây chằng gan chân ngắn). B. Dây chằng gan chân dài.

Dây chằng gan chân dài (long plantar ligament) là dây chằng dài nhất trong lòng bàn chân và nằm phía dưới dây chằng gót-hộp gan chân (Hình 7B):

Ở phía sau, nó bám vào mặt dưới của xương gót, giữa lồi củ và củ xương gót.

Ở phía trước, nó nối vào một gờ rộng và một củ trên mặt dưới của xương hộp, ở phía sau rãnh cho gân cơ mác dài.

Các sợi nông hơn của dây chằng gan chân dài mở rộng đến các nền của các xương đốt bàn chân.

Dây chằng gan chân dài nâng đỡ khớp gót-hộp và là dây chằng khỏe nhất, ngăn cản sự hạ xuống của cung ngoài bàn chân.

Các khớp cổ-bàn chân (tarsometatarsal joints)

Các khớp cổ-bàn chân (tarsometatarsal joints) giữa các xương đốt bàn chân và các xương cổ chân lân cận là các khớp phẳng và cho phép các vận động trượt giới hạn (Hình 8).

**Hình 8** – Các khớp cổ-bàn chân, bàn-ngón chân và gian đốt ngón chân và các dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, chân phải.

Khoảng vận động của khớp cổ-bàn chân giữa xương đốt bàn chân của ngón chân cái và xương chêm trong thì lớn hơn so với các khớp cổ-bàn chân khác và cho phép vận động gấp, duỗi và xoay. Các khớp cổ-bàn chân, cùng với khớp cổ chân ngang, tham gia vào trong sự sấp (pronation) và ngửa (supination) bàn chân.

Các khớp bàn-ngón chân (metatarsophalangeal joints)

Các khớp bàn-ngón chân là các khớp hoạt dịch hình ellipsoid giữa các đầu hình cầu của các xương đốt bàn chân và các nền tương ứng của các xương đốt gần của các ngón chân.

Các khớp bàn-ngón cho phép sự duỗi và gấp, và dạng, khép, xoay và xoay vòng giới hạn.

Các bao khớp được tăng cường bởi các dây chằng bên trong và ngoài (medial and lateral collateral ligaments) và bởi các dây chằng gan chân (plantar ligaments), mà có các rãnh trên các mặt gan chân của chúng cho các gân dài của các ngón chân (Hình 8).

Các dây chằng đốt bàn chân ngang sâu (deep transverse metatarsal ligaments)

Bốn dây chằng đốt bàn chân ngang sâu (deep transverse metatarsal ligaments) liên kết các đầu của các xương đốt bàn chân với nhau và cho phép các xương đốt bàn chân đóng vai trò như một cấu trúc thống nhất (Hình 8). Các dây chằng hòa lẫn với các dây chằng gan chân của các khớp bàn-ngón lân cận.

Xương đốt bàn chân của ngón chân cái được định hướng trong cùng mặt phẳng với các xương đốt bàn chân của các ngón chân khác và được liên kết với xương đốt bàn chân của ngón chân thứ hai bởi dây chằng đốt bàn chân ngang sâu. Ngoài ra, khớp giữa xương đốt bàn chân của ngón chân cái và xương chêm trong có một khoảng vận động giới hạn. Ngón chân cái vì thế mà có một chức năng độc lập rất hạn chế – không giống như ngón tay cái trong bàn tay, nơi mà xương đốt bàn tay được định hướng 90^o so với các xương đốt bàn tay của các ngón tay khác, không có dây chằng đốt bàn tay ngang sâu giữa xương đốt bàn tay của ngón tay cái và ngón tay trỏ và khớp giữa xương đốt bàn tay và xương cổ tay cho phép một khoảng vận động rộng.

Các khớp gian ngón (interphalangeal joints)

Các khớp gian ngón là các khớp bản lề mà cho phép chủ yếu vận động gấp và duỗi. Chúng được tăng cường bởi các dây chằng bên trong và ngoài (medial and lateral collateral ligaments) và bởi các dây chằng gan chân (plantar ligaments) (Hình 8).

Ống cổ chân (tarsal tunnel), mạc giữ gân (retinacula) và sự sắp xếp của các cấu trúc chính ở cổ chân

Ống cổ chân được hình thành trên phía sau-trong của cổ chân bởi:

Một sự lõm xuống được hình thành bởi mắt cá trong của xương chày, các mặt trong và sau của xương sên, mặt trong của xương gót và mặt dưới của mỏm chân đế sên của xương gót và