Hệ thống mạch máu
1. Động mạch chủ bụng
Động mạch chủ bụng bắt đầu ở lỗ động mạch chủ của cơ hoành như là một cấu trúc trên đường giữa ở gần mức dưới của đốt sống TXII (Hình 15). Nó đi xuống dưới trên mặt trước của các thân xương sống từ LI đến LIV, kết thúc ngay bên trái đường giữa ở mức dưới của xương đốt sống LIV. Ở vị trí này, nó phân chia thành các động mạch chậu chung phải và trái (right and left common iliac arteries). Sự phân đôi này có thể được hình dung trên thành bụng trước là một điểm bên dưới rốn gần 2.5 cm hay ngang bằng với một đường nối giữa các điểm cao nhất của mào chậu.
Khi động mạch chủ bụng đi qua vùng bụng sau, đám rối thần kinh và các hạch trước sống che phủ mặt trước của nó. Nó cũng liên quan với nhiều cấu trúc khác:
- Phía trước động mạch chủ bụng, khi nó đi xuống, là tụy và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận trái và phần dưới của tá tràng.
- Một số tĩnh mạch thắt lưng trái bắt chéo động mạch chủ bụng ở phía sau khi chúng đi đến tĩnh mạch chủ dưới.
- Ở phía bên phải của động mạch chủ bụng là bể dưỡng trấp, ống ngực, tĩnh mạch đơn, trụ phải cơ hoành và tĩnh mạch chủ dưới.
- Ở phía bên trái của nó là trụ trái cơ hoành.
Các nhánh của động mạch chủ bụng (Bảng 2) có thể được phân thành:
- Các nhánh tạng cấp máu cho các tạng.
- Các nhánh sau cấp máu cho cơ hoành hay thành cơ thể.
- Các nhánh tận.
Các nhánh tạng:
Các nhánh tạng là các cặp mạch máu hoặc là các mạch máu đơn lẻ.
Ba nhánh tạng đơn lẻ mà xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ bụng (Hình 15) là:
- Thân tạng, cấp máu cho ruột trước của vùng bụng.
- Động mạch mạc treo tràng trên, cấp máu cho ruột giữa của vùng bụng.
- Động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu cho ruột sau của vùng bụng.
Các nhánh tạng cặp của động mạch chủ bụng (Hình 15) bao gồm:
- Các động mạch thượng thận giữa – các nhánh bên nhỏ của động mạch chủ bụng, xuất phát từ ngay bên trên các động mạch thận, là một phần của sự cấp máu phong phú của tuyến thượng thận.
- Các động mạch thận – các nhánh bên của động mạch chủ bụng mà xuất phát ngay bên dưới gốc của động mạch mạc treo tràng trên, giữa các xương đốt sống LI và LII và cấp máu cho các thận.
- Các động mạch tinh hoàn và buồng trứng – các nhánh trước của động mạch chủ bụng mà xuất phát từ bên dưới gốc của các động mạch thận và đi xuống dưới và ra ngoài trên mặt trước của cơ thắt lưng lớn.
Các nhánh sau:
Các nhánh sau của động mạch chủ bụng là các mạch máu mà cấp máu cho cơ hoành hay thành cơ thể. Chúng bao gồm các động mạch hoành dưới, các động mạch thắt lưng và động mạch cùng giữa (Hình 15).
Các động mạch hoành dưới:
Các động mạch hoành dưới (inferior phrenic arteries) xuất phát từ ngay bên dưới lỗ động mạch của cơ hoành một cách trực tiếp từ động mạch chủ bụng, dưới dạng một thân chung từ động mạch chủ bụng, hoặc từ gốc của thân tạng (Hình 15). Bất kể gốc của nó là gì thì chúng cũng sẽ đi lên trên, cung cấp một số sự cấp máu động mạch cho tuyến thượng thận và tiếp tục đi lên trên mặt dưới cơ hoành.
Các động mạch thắt lưng:
Thường có 4 cặp động mạch thắt lưng (lumbar arteries) xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng (Hình 15). Chúng đi ra bên ngoài và ra phía sau trên các thân của các xương đốt sống thắt lưng, tiếp tục ra phía ngoài, đi sau các thân giao cảm và giữa các mỏm ngang của các xương đốt sống thắt lưng lân cận và đến thành bụng. Từ vị trí này, chúng cho thấy một kiểu phân nhánh tương tự với một động mạch gian sườn sau, bao gồm cả sự cung cấp các nhánh thành phần mà cấp máu cho tủy sống.
Động mạch cùng giữa:
Nhánh sau cuối cùng là động mạch cùng giữa (median sacral artery) (Hình 15). Mạch máu này xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng ngay trên chỗ phân đôi và đi theo hướng xuống dưới, đầu tiên trên mặt trước của các xương đốt sống thắt lưng dưới và sau đó là trên mặt trước của xương cùng và xương cụt.
2. Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ dưới đưa máu từ tất cả các cấu trúc bên dưới cơ hoành đến nhĩ phải của tim. Nó được hình thành khi mà hai tĩnh mạch chậu chung hợp lại với nhau ở mức xương đốt sống LV, ngay bên phải đường giữa. Nó đi lên trên qua vùng bụng sau ở phía trước cột sống, ngay bên phải động mạch chủ bụng (Hình 16), tiếp tục đi theo hướng lên trên và rời khỏi vùng bụng bằng cách đâm xuyên qua gân trung tâm của cơ hoành ở mức xương đốt sống TVIII.
Trong suốt chặng đi của nó, mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới được bắt chéo qua bởi động mạch chậu chung phải, gốc của mạc treo tràng, động mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng phải, phần dưới của tá tràng, đầu tụy, phần trên của tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa và gan, thành phần mà phủ lên và đôi khi hoàn toàn bao quanh tĩnh mạch chủ (Hình 16).
Các phụ lưu của tĩnh mạch chủ dưới bao gồm:
- Các tĩnh mạch chậu chung.
- Các tĩnh mạch thắt lưng.
- Tĩnh mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng phải.
- Các tĩnh mạch thận.
- Tĩnh mạch thượng thận phải.
- Các tĩnh mạch hoành dưới.
- Các tĩnh mạch gan.
Không có các phụ lưu từ phần bụng của đường tiêu hóa, lách, tụy hay túi mật bởi vì các tĩnh mạch từ các cấu trúc này là các thành phần của hệ thống tĩnh mạch cửa mà sẽ đi qua gan trước.
Trong số các phụ lưu tĩnh mạch ở trên thì các tĩnh mạch thắt lưng (lumbar veins) là duy nhất trong các sự kết nối của chúng và cần chú ý đặc biệt. Không phải tất cả các tĩnh mạch thắt lưng là thoát trực tiếp vào trong tĩnh mạch chủ dưới (Hình 17).
- Tĩnh mạch thắt lưng thứ năm thường thoát máu vào trong tĩnh mạch chậu – thắt lưng, một phụ lưu của tĩnh mạch chậu chung.
- Các tĩnh mạch thắt lưng thứ ba và thứ tư thường thoát máu vào trong tĩnh mạch chủ dưới.
- Các tĩnh mạch thắt lưng thứ nhất và thứ hai có thể đổ vào trong các tĩnh mạch thắt lưng lên.
Các tĩnh mạch thắt lưng lên (ascending lumbar veins) thì dài và là các kênh tĩnh mạch thông nối mà giúp kết nối các tĩnh mạch chậu chung, chậu – thắt lưng và thắt lưng với các tĩnh mạch đơn và bán đơn của ngực (Hình 17).
Nếu như tĩnh mạch chủ dưới bị tắc thì các tĩnh mạch thắt lưng lên sẽ trở thành các kênh thông nối bàng hệ quan trọng giữa các phần trên và phần dưới của cơ thể.
Hệ thống bạch huyết
Sự thoát dịch bạch huyết từ hầu hết các cấu trúc và các vùng sâu của cơ thể bên dưới cơ hoành sẽ hội tụ lại chủ yếu về các tập hợp hạch bạch huyết và mạch bạch huyết liên quan với các mạch máu lớn của thành bụng sau (Hình 18). Dịch bạch huyết sau đó chủ yếu thoát vào trong ống ngực. Các kênh bạch huyết chính mà thoát dịch các vùng khác nhau của cơ thể nhìn chung là được tổng hợp trong Bảng 3.
Các hạch trước động mạch chủ và động mạch chủ bên (các hạch cạnh động mạch chủ)
Gần chỗ phân đôi của động mạch chủ, các tập hợp mạch bạch huyết liên quan với hai động mạch chậu chung và tĩnh mạch chậu chung hợp lại và nhiều nhóm mạch bạch huyết và hạch bạch huyết liên quan với động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới đi lên phía trên. Các tập hợp này có thể được chia thành các hạch trước động mạch chủ (pre-aortic nodes), nằm trước động mạch chủ bụng và các hạch động mạch chủ bên phải và trái (right and left lateral aortic nodes) hay các hạch thắt lưng (lumbar nodes) (các hạch cạnh động mạch chủ [para-aortic nodes]), được định vị ở hai bên của động mạch chủ bụng (Hình 18).
Khi các tập hợp bạch huyết này đi qua vùng bụng sau, chúng tiếp tục nhận dịch bạch huyết từ nhiều cấu trúc khác. Các hạch động mạch chủ bên hay các hạch thắt lưng (các hạch cạnh động mạch chủ) nhận mạch bạch huyết từ thành cơ thể, các thận, các tuyến thượng thận và các tinh hoàn hay các buồng trứng.
Các hạch trước động mạch chủ được tổ chức quanh 3 nhánh trước của động mạch chủ bụng mà cấp máu cho phần bụng của đường tiêu hóa, cũng như là lách, tụy, túi mật và gan. Chúng được chia thành các hạch tạng, mạc treo tràng tràng và mạc treo tràng dưới và nhận dịch bạch huyết từ các cơ quan được cấp máu bởi các động mạch có tên tương ứng.
Cuối cùng, các hạch động mạch chủ bên hay các hạch thắt lưng hình thành nên các thân thắt lưng phải và trái, ngược lại, các hạch trước động mạch chủ hình thành nên thân ruột (Hình 18). Các thân này hợp lại với nhau và hình thành nên một ngã ba mà nhiều khi giãn thành dạng túi (bể dưỡng trấp). Ngã ba này của các thân bạch huyết thì nằm sau phía bên phải của động mạch chủ bụng và phía trước các thân của các xương đốt sống LI và LII. Nó đánh dấu vị trí bắt đầu của ống ngực.
Hệ thống thần kinh của vùng bụng sau
Một số thành phần quan trọng của hệ thống thần kinh thì nằm trong vùng bụng sau. Các thành phần này bao gồm các thân giao cảm và các dây thần kinh tạng liên quan, đám rối thần kinh và các hạch liên quan với động mạch chủ bụng và đám rối thần kinh thắt lưng.
Các thân giao cảm và các dây thần kinh tạng
Các thân giao cảm đi qua vùng bụng sau ở phía trước ngoài của các thân đốt sống thắt lưng, trước khi tiếp tục đi qua ụ nhô xương cùng (sacral promontory) và vào trong khoang chậu (Hình 19). Dọc theo chặng đi của chúng, có các vùng nhô lên nhỏ có thể nhìn thấy được. Các vùng nhô lên này chính là các tập hợp của các thân tế bào thần kinh – chủ yếu là các thân tế bào thần kinh sau hạch – nằm ở bên ngoài hệ thống thần kinh trung ương. Chúng là các hạch cạnh sống giao cảm. Thường có 4 hạch dọc theo các thân giao cảm trong vùng bụng sau.
Cũng liên quan với các thân giao cảm trong vùng bụng sau là các dây thần kinh tạng thắt lưng (Hình 19). Các thành phần này của hệ thống thần kinh đi từ các thân giao cảm đến đám rối thần kinh và các hạch liên quan với động mạch chủ bụng. Thường có từ hai đến bốn dây thần kinh tạng thắt lưng mang các sợi giao cảm trước hạch và các sợi hướng tâm tạng.
1. Các hạch và đám rối trước sống của vùng bụng
Đám rối trước sống của vùng bụng là một hệ thống các sợi thần kinh bao quanh động mạch chủ bụng. Nó mở từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành đến chỗ phân đôi của động mạch chủ thành các động mạch chậu chung phải và trái. Dọc theo đường đi của nó, nó được chia thành các đám rối nhỏ hơn (Hình 20):
- Bắt đầu ở cơ hoành và đi xuống dưới, tập hợp ban đầu của các sợi thần kinh được gọi là đám rối tạng (celiac plexus) – phần đám rối này bao gồm các dây thần kinh liên quan với các gốc của thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
- Tiếp tục đi xuống dưới, đám rối các sợi thần kinh mở từ ngay bên dưới động mạch mạc treo tràng trên đến chỗ phân đôi của động mạch chủ bụng là đám rối động mạch chủ bụng (Hình 20).
- Ở chỗ phân đôi của động mạch chủ bụng, đám rối trước sống của vùng bụng tiếp tục đi xuống dưới dưới dạng đám rối hạ vị trên.
Trên suốt chiều dài của nó, đám rối trước sống của vùng bụng là đường dẫn cho:
- Các sợi giao cảm trước hạch và các sợi hướng tâm tạng từ các dây thần kinh tạng ngực và tạng thắt lưng.
- Các sợi phó giao cảm trước hạch và các sợi hướng tâm tạng từ các dây thần kinh lang thang [X].
- Các sợi phó giao cảm trước hạch từ các dây thần kinh tạng chậu (Hình 21).
Liên quan với đám rối trước sống của vùng bụng là các vùng lồi của mô thần kinh (các hạch trước sống [prevertebral ganglia]), đây là các tập hợp của các thân tế bào thần kinh sau hạch dễ nhận thấy được dọc theo đám rối trước sống của vùng bụng; chúng thường được đặt tên theo nhánh động mạch chủ bụng gần nhất. Vì thế, chúng được gọi là các hạch tạng, mạc treo tràng trên, động mạch chủ – thận và mạc treo tràng dưới (celiac, superior mesenteric, aorticorenal and inferior mesenteric ganglia) (Hình 22). Các cấu trúc này cùng với đám rối trước sống sẽ đóng một vai trò quan trọng trong sự chi phối thần kinh cho các tạng bụng.
Các vị trí đau quy chiếu thông thường từ các tạng bụng và từ tim thì được thể hiện trong Bảng 4.
2. Đám rối thắt lưng
Đám rối thắt lưng được hình thành bởi nhánh trước của các dây thần kinh L1 đến L3 và hầu hết nhánh trước của L4 (Hình 23 và Bảng 5). Nó cũng nhận một sự đóng góp từ dây thần kinh T12 (dây thần kinh dưới sườn).
Các nhánh của đám rối thắt lưng bao gồm các dây thần kinh chậu – hạ vị, dây thần kinh chậu – bẹn, dây thần kinh sinh dục – đùi, dây thần kinh bì ngoài của đùi (dây thần kinh bì đùi ngoài), dây thần kinh đùi và dây thần kinh bịt. Đám rối thắt lưng hình thành trong cơ thắt lưng lớn ở phía trước chỗ bám của nó vào trong các mỏm ngang của các xương đốt sống thắt lưng (Hình 24). Vì thế, so với cơ thắt lớn, các nhánh khác nhau sẽ xuất phát từ:
- Phía trước – dây thần kinh sinh dục – đùi.
- Phía trong – dây thần kinh bịt.
- Phía ngoài – dây thần kinh chậu – hạ vị, dây thần kinh chậu – bẹn, dây thần kinh đùi và dây thần kinh bì ngoài của đùi.
Các dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu -bẹn (L1):
Các dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn xuất phát dưới dạng một thân đơn từ nhánh trước của dây thần kinh L1 (Hình 23). Trước hoặc ngay sau khi đi ra từ bờ ngoài của cơ thắt lưng lớn, thân đơn này chia thành các dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn.
Dây thần kinh chậu – hạ vị:
Dây thần kinh chậu – hạ vị (iliohypogastric nerve) đi qua mặt trước của cơ vuông thắt lưng, phía sau thận. Nó xuyên qua cơ ngang bụng và tiếp tục đi ra phía trước quanh thân cơ thể giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong. Phía trên mào chậu, một nhánh bì ngoài (lateral cutaneous branch) đâm xuyên qua cơ chéo trong và cơ chéo ngoài để chi phối cho da vùng mông phía sau ngoài (Hình 25).
Phần còn lại của dây thần kinh chậu – hạ vị (nhánh bì trước [anterior cutaneous branch]) tiếp tục đi theo hướng ra trước, đâm xuyên qua cơ chéo trong ở ngay bên trong gai chậu trước trên khi nó tiếp tục đi theo hướng chếch xuống dưới và vào trong. Trở thành nhánh bì ngay phía trên lỗ bẹn nông sau khi đâm xuyên qua cân cơ chéo ngoài. Nó phân bố đến da của vùng mu (Hình 25). Trên suốt chặng đi của nó, nó cũng cung cấp các nhánh đến hệ thống cơ vùng bụng.
Dây thần kinh chậu – bẹn:
Dây thần kinh chậu – bẹn thì nhỏ hơn và ở phía dưới của dây thần kinh chậu – hạ vị khi nó băng qua cơ vuông thắt lưng. Nó đi chéo hơn so với dây thần kinh chậu – hạ vị và nó thường đi qua một phần cơ chậu trên đường của nó đến mào chậu. Gần đầu tận trước của mào chậu, nó đâm xuyên qua cơ ngang bụng và sau đó đâm xuyên qua cơ chéo trong và đi vào trong ống bẹn.
Dây thần kinh chậu – bẹn thoát qua lỗ bẹn nông cùng với thừng tinh và cung cấp sự chi phối bì đến phần trên của mặt trong đùi, gốc dương vật và mặt trước của bìu ở nam giới hay gò mu (mons pubis) và môi lớn ở nữ giới (Hình 25). Trên suốt chặng đi của nó, nó cũng cung cấp các nhánh đến hệ thống cơ vùng bụng.
Dây thần kinh sinh dục – đùi (L1 và L2):
Dây thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ nhánh trước của các dây thần kinh L1 và L2 (Hình 23). Nó đi xuống dưới trong cơ thắt lưng lớn cho đến khi nó thoát khỏi trên mặt trước của cơ thắt lưng lớn. Sau đó, nó đi xuống trên bề mặt cơ ở vị trí sau phúc mạc, đi sau niệu quản. Nó cuối cùng sẽ phân chia thành các nhánh sinh dục và nhánh đùi.
Nhánh sinh dục (genital branch) tiếp tục đi xuống dưới và vào trong ống bẹn qua lỗ bẹn sâu. Nó tiếp tục đi qua ống bẹn và:
- Ở nam giới, nó chi phối cơ bìu (cremasteric muscle) và tận cùng trên da của phần trước trên của bìu.
- Ở nữ giới, nó đồng hành cùng với dây chằng tròn của tử cung và tận cùng trên da của gò mu và môi lớn.
Nhánh đùi (femoral branch) đi xuống ở phía bên ngoài của động mạch chậu ngoài và đi sau dây chằng bẹn, vào trong bao đùi ở bên ngoài động mạch đùi. Nó đâm xuyên qua lớp trước của bao đùi (femoral sheath) và mạc đùi (fascia lata) để chi phối cho da của vùng đùi trước trên (Hình 25).
Dây thần kinh bì ngoài của đùi (L2 và L3):
Dây thần kinh bì ngoài của đùi xuất phát từ nhánh trước của các dây thần kinh L2 và L3 (Hình 23). Nó đi ra từ bờ ngoài của cơ thắt lưng lớn, đi chéo xuống dưới qua cơ chậu về phía gai chậu trước trên (Hình 25). Nó đi sau dây chằng bẹn và đi vào vùng đùi.
Dây thần kinh bì ngoài của đùi chi phối cho da của vùng đùi trước và ngoài đến mức đầu gối (Hình 25).
Dây thần kinh bịt (L2 đến L4):
Dây thần kinh bịt xuất phát từ nhánh trước của các dây thần kinh L2 đến L4 (Hình 23). Nó đi xuống dưới trong cơ thắt lưng lớn, đi ra từ phía trong của cơ này ở gần vành chậu (Hình 24).
Dây thần kinh bịt tiếp tục đi phía sau so với các mạch máu chậu chung, băng qua thành ngoài của khoang chậu và đi vào ống bịt, khi qua đó, dây thần kinh bịt sẽ đến được khoang trong của đùi.
Trong vùng ống bịt, dây thần kinh bịt phân chia thành các nhánh trước và sau (anterior and posterior branches). Khi đi vào khoang trong của đùi thì hai nhánh được phân tách bởi cơ bịt ngoài và cơ khép ngắn. Trên suốt chặng đi của chúng qua khoang trong, hai nhánh này sẽ cho ra:
- Các nhánh khớp đến khớp hông.
- Các nhánh cơ đến cơ bịt ngoài, cơ lược, cơ khép dài, cơ thon, cơ khép ngắn và cơ khép lớn.
- Các nhánh bì đến phía trong của đùi.
- Các nhánh bì đến mặt trong của phần trên cẳng chân và các nhánh khớp đến khớp gối cùng với dây thần kinh hiển (saphenous nerve) (Hình 25).
Dây thần kinh đùi (L2 đến L4):
Dây thần kinh đùi xuất phát từ nhánh trước của các dây thần kinh từ L2 đến L4 (Hình 23). Nó đi xuống trong cơ thắt lưng lớn, đi ra từ bờ dưới ngoài của cơ này (Hình 24). Tiếp tục đi xuống dưới, dây thần kinh đùi nằm giữa bờ ngoài của cơ thắt lưng lớn và mặt trước của cơ chậu. Nó nằm dưới mạc cơ chậu (iliacus fascia) và nằm ngoài động mạch đùi khi nó đi sau dây chằng bẹn và vào trong khoang trước của đùi. Khi đi vào trong đùi, nó ngay lập tức phân chia thành nhiều nhánh. Các nhánh bì của dây thần kinh đùi bao gồm:
- Các dây thần kinh bì trong và bì giữa chi phối cho da trên mặt trước của đùi.
- Dây thần kinh hiển chi phối cho da của mặt trong của cẳng chân (Hình 25).
Các nhánh cơ chi phối cho cơ chậu, cơ lược, cơ may, cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, cơ rộng giữa, và cơ rộng ngoài. Các nhánh khớp chi phối cho các khớp hông và gối.
Xem thêm bài viết mới trên trang Facebook tại đây nhé: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Xem lại bài viết trước tại đây nhé: https://docsachxyz.com/giai-phau-vung-bung-sau-phan-2/
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!