Giải Phẫu Trung Thất Trước Và Trung Thất Giữa

Trung thất là một phần trung tâm rộng giúp phân tách hai khoang màng phổi hai bên (Hình 1). Chúng mở ra:

• Từ xương ức đến các thân đốt sống

• Từ lỗ ngực trên đến cơ hoành (Hình 2).

Trung thất chứa tuyến ức, túi ngoại tâm mạc, tim, khí quản, và các động mạch và các tĩnh mạch lớn.

Ngoài ra, trung thất còn đóng vai trò như là một đường đi cho các cấu trúc như thực quản, ống ngực và các thành phần khác nhau của hệ thống thần kinh khi chúng đi qua ngực để xuống bụng.

Về mặt tổ chức, trung thất sẽ được chia thành các vùng nhỏ hơn. Một mặt phẳng ngang mở ra từ góc ức (chỗ nối giữa cán xương ức và thân xương ức) đến đĩa gian đốt sống giữa đốt sống TIV và TV giúp chia trung thất thành:

• Trung thất trên

• Trung thất dưới, sau đó được chia nhỏ hơn nữa thành trung thất trước, giữa và sau bởi túi ngoại tâm mạc.

Vùng phía trước túi ngoại tâm mạc và sau thân xương ức là trung thất trước. Vùng sau túi ngoại tâm mạc, cơ hoành và trước các thân đốt sống là trung thất sau. Vùng ở giữa, bao gồm cả túi ngoại tâm mạc và thành phần trong túi, là trung thất giữa (Hình 3).

Trung thất trước

Trung thất trước thì nằm phía sau thân xương ức và phía trước túi ngoại tâm mạc (Hình 3).

• Giới hạn trên của nó là một mặt phẳng ngang đi từ góc ức đến đĩa gian đốt sống TIV và TV, giúp phân chia nó với trung thất trên.

• Giới hạn dưới của nó là cơ hoành

• Ở hai bên, chúng được giới hạn bởi phần trung thất của màng phổi thành.

Cấu trúc chính trong trung thất trước là một phần mở rộng xuống phía dưới của tuyến ức (Hình 4). Cũng xuất hiện tại đây còn có mỡ, mô liên kết, các hạch bạch huyết, các nhánh trung thất của các mạch máu ngực trong và các dây chằng ức-ngoại tâm mạc, đi từ mặt sau của thân xương ức đến ngoại tâm mạc sợi.

Trung thất giữa

Trung thất giữa nằm ở trung tâm của khoang ngực. Nó chứa màng ngoài tim, tim, các gốc của các mạch máu lớn, các dây thần kinh khác nhau và các mạch máu nhỏ hơn.

1. Ngoại tâm mạc (màng ngoài tim)

Ngoại tâm mạc là một túi sợi-thanh mạc bao quanh tim và các gốc của các mạch máu lớn. Chúng bao gồm hai thành phần, ngoại tâm mạc sợi và ngoại tâm mạc thanh mạc (Hình 5).

Ngoại tâm mạc sợi là một lớp mô liên kết chắc bao ngoài, giúp xác định các giới hạn của trung thất giữa. Ngoại tâm mạc thanh mạc thì mỏng và gồm hai thành phần:

• Lá thành của ngoại tâm mạc thanh mạc lót mặt trong của ngoại tâm mạc sợi.

• Lá tạng (thượng tâm mạc) của ngoại tâm mạc thanh mạc dính với tim và hình thành nên phần che phủ bên ngoài tim.

Các lá thành và lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc liên tục ở các gốc của các mạch máu lớn. Khoang hẹp được tạo ra giữa hai lá của ngoại tâm mạc thanh mạc, chứa một lượng dịch nhỏ, được gọi là khoang ngoại tâm mạc. Khoang ảo này cho phép sự vận động tương đối không bị hạn chế của tim.

a. Ngoại tâm mạc sợi:

Ngoại tâm mạc sợi là một túi hình nón với đáy nằm trên cơ hoành và đỉnh liên tục với ngoại mạc của các mạch máu lớn (Hình 5). Đáy thì dính với phần gân trung tâm của cơ hoành và với một vùng cơ nhỏ của phần cơ hoành bên trái. Phía trước, nó bám vào mặt sau của xương ức bởi dây chằng ức-ngoại tâm mạc. Những sự bám này của ngoại tâm mạc sợi giúp giữ tim ở đúng vị trí trong lồng ngực. Túi ngoại tâm mạc cũng giới hạn sự giãn nở của tim.

Các dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ hoành và xuất phát từ các mức tủy sống C3 đến C5, đi qua ngoại tâm mạc sợi và chi phối cho ngoại tâm mạc sợi khi chúng đi từ điểm khởi đầu đến điểm kết thúc (Hình 6). Vị trí của chúng, bên trong ngoại tâm mạc sợi, liên quan trực tiếp đến nguồn gốc phôi thai của cơ hoành và các sự thay đổi xảy ra trong suốt quá trình hình thành nên khoang ngoại tâm mạc. Tương tự, các mạch máu ngoại tâm mạc-hoành cũng nằm bên trong ngoại tâm mạc sợi và cấp máu cho ngoại tâm mạc sợi khi chúng đi qua khoang ngực.

b. Ngoại tâm mạc thanh mạc:

 Lá thành của ngoại tâm mạc thanh mạc thì liên tục với lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc quanh các gốc của các mạch máu lớn. Những sự lật lên này của ngoại tâm mạc thanh mạc (Hình 7) xảy ra ở hai vị trí:

• Một là ở phía trên, quanh các động mạch – động mạch chủ và thân động mạch phổi.

• Hai là ở phía sau hơn, quanh các tĩnh mạch – tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch phổi.

Vùng lật lên quanh các tĩnh mạch có hình dạng chữ J và túi cùng hình thành bên trong chữ J này, phía sau so với nhĩ trái, là xoang ngoại tâm mạc chếch.

Một đường đi qua giữa hai vị trí lật lên của ngoại tâm mạc thanh mạc là xoang ngoại tâm mạc ngang. Xoang này nằm sau động mạch chủ lên và thân động mạch phổi, phía trước tĩnh mạch chủ trên và phía trên thất trái.

Khi ngoại tâm mạc được mở từ phía trước trong quá trình phẫu thuật, một ngón tay được đặt trong xoang ngang để phân tách giữa các động mạch và các tĩnh mạch. Một bàn tay đặt dưới đỉnh tim và di chuyển lên trên để luồn vào trong xoang chếch.

c. Các mạch máu và các dây thần kinh:

Ngoại tâm mạc được cấp máu bởi các nhánh từ các động mạch ngực trong, động mạch ngoại tâm mạc-hoành, động mạch cơ hoành, động mạch hoành dưới và động mạch chủ ngực.

Các tĩnh mạch từ ngoại tâm mạc đi vào hệ thống các tĩnh mạch đơn và các tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch hoành trên.

Các dây thần kinh chi phối cho ngoại tâm mạc xuất phát từ dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X), các thân giao cảm và các dây thần kinh hoành.

Chú ý quan trọng là nguồn cảm giác thân thể (đau) từ ngoại tâm mạc thành được chi phối bởi các sợi hướng tâm trong các dây thần kinh hoành. Vì lí do này, đau liên quan đến các vấn đề ngoại tâm mạc có thể quy chiếu đến các đốt bì vùng trên đòn của vai hoặc vùng cổ ngoài tương ứng với các thành phần tủy C3, C4 và C5.

2. Tim

a. Định hướng của tim

Hình dạng và định hướng chung của tim là giống như một hình tháp đổ và nằm dựa trên một trong các mặt của nó. Ở trong lồng ngực, đỉnh của hình tháp này hướng ra trước, xuống dưới và qua trái, ngược lại, đáy thì đối diện với đỉnh và hướng ra phía sau (Hình 8). Các mặt của hình tháp bao gồm:

• Một mặt hoành (mặt dưới), tim nằm dựa trên mặt này.

• Một mặt trước (mặt ức-sườn) định hướng ra phía trước

• Một mặt phổi phải

• Một mặt phổi trái

Đáy (mặt sau) và đỉnh:

Đáy của tim là một hình tứ giác và hướng ra phía sau. Nó bao gồm:

• Tâm nhĩ trái

• Một phần nhỏ của tâm nhĩ phải

• Các phần gần của các tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch phổi) (Hình 9).

Bởi vì các tĩnh mạch lớn đi vào đáy tim, với các tĩnh mạch phổi đi vào bên trái và bên phải của tâm nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đi vào đầu trên và đầu dưới của tâm nhĩ phải nên đáy của tim thì cố định được cố định ở phía sau vào thành ngoại tâm mạc, đối diện với thân đốt sống của các đốt sống TV đến TVIII (TVI đến TIX khi đứng). Thực quản nằm ngay sau đáy tim.

Từ đáy, tim hướng ra trước, xuống dưới và sang bên trái, kết thúc tại đỉnh tim. Đỉnh tim được hình thành bởi phần dưới-ngoài của tâm thất trái (Hình 10) và nằm sâu dưới khoang gian sườn thứ 5 bên trái, cách đường giữa ức 8 cm đến 9 cm.

Các mặt của tim:

Mặt trước hướng ra phía trước và bao gồm chủ yếu là tâm thất phải, với một phần nhĩ phải phía bên phải và một phần thất trái phía bên trái (Hình 10).

Tim ở vị trí giải phẫu thì sẽ nằm trên mặt hoành của nó. Mặt hoành được tạo thành từ tâm thất trái và một phần nhỏ của tâm thất phải, chúng được phần cách bởi rãnh gian thất sau (Hình 11). Mặt này hướng xuống dưới, nằm trên cơ hoành, được phân cách với đáy tim bởi xoang vành và mở từ đáy tim đến đỉnh tim.

Mặt phổi trái đối điện với phổi trái, là một mặt rộng và lồi, được tạo thành từ tâm thất trái và một phần của tâm nhĩ trái (Hình 11).

Mặt phổi phải đối diện với phổi phải, là một mặt rộng và lồi, được tạo thành từ tâm nhĩ phải (Hình 11).

Các bờ và các giới hạn:

Một vài mô tả tổng quan về định hướng của tim có đề cập đến các bờ phải, bờ trái, bờ dưới (bờ sắc) và bờ tù.

• Các bờ phải và bờ trái thì tương ứng với các mặt phổi trái và phải của tim.

• Bờ dưới được định nghĩa là một bờ sắc giữa mặt trước và mặt hoành của tim (Hình 8 và Hình 10) – nó được tạo thành chủ yếu bởi tâm thất phải và một phần nhỏ của tâm thất trái gần đỉnh.

• Bờ tù phân chia mặt trước và mặt phổi trái (Hình 8) – nó thì tù và mở từ tiểu nhĩ trái đến đỉnh tim (Hình 10) và được hình thành chủ yếu bởi tâm thất trái và ở phía trên bởi một phần nhỏ của tiểu nhĩ trái.

Để đánh giá về mặt hình ảnh học thì một sự hiểu biết toàn diện về các cấu trúc hình thành nên các giới hạn của tim là cần thiết. Giới hạn phải trong một phim X quang sau-trước tiêu chuẩn được tạo thành từ tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới (Hình 12A). Giới hạn trái trên phim X quang tương tự được tạo thành từ cung động mạch chủ, thân động mạch phổi, tiểu nhĩ trái và tâm thất trái. Giới hạn dưới bao gồm tâm thất phải và tâm thất trái ở vùng đỉnh. Nhìn từ phim nghiêng, tâm thất phải được nhìn thấy ở phía trước và tâm nhĩ trái được nhìn thấy ở phía sau (Hình 12B).

Các rãnh ngoài:

Sư ngăn cách bên trong chia tim thành 4 buồng (2 tâm nhĩ và 2 tâm thất) và tạo ra các rãnh bên ngoài tim.

• Rãnh vành vòng quanh tim, phân chia tâm nhĩ và tâm thất (Hình 13). Khi nó đi vòng quanh tim, nó chứa động mạch vành phải, tĩnh mạch tim nhỏ, xoang vành và nhánh mũ của động mạch vành trái.

• Các rãnh gian thất trước và sau giúp phân chia hai tâm thất – rãnh gian thất trước nằm ở trên mặt trước của tim và chứa động mạch gian thất trước và tĩnh mạch tim lớn, còn rãnh gian thất sau thì nằm trên mặt hoành của tim và chứa động mạch gian thất sau và tĩnh mạch tim giữa.

Các rãnh này liên tục thì ở phía dưới, ngay bên phải đỉnh tim.

b. Các buồng tim

Tim về mặt chức năng thì có 2 buồng bơm máu ngăn cách với nhau (Hình 14A). Buồng bơm bên phải nhận máu nghèo oxy từ các phần cơ thể và đưa đến phổi. Buồng bơm bên trái nhận máu giàu oxy từ phổi và đưa máu đi khắp cơ thể. Mỗi buồng bơm máu bao gồm một tâm nhĩ và một tâm thất ngăn cách với nhau bởi một van.

Tâm nhĩ có thành mỏng và nhận máu đến tim, ngược lại thành tâm thất dày hơn và bơm máu ra khỏi tim.

Cần nhiều lực để bơm máu đi khắp cơ thể hơn so với bơm máu qua các phổi, vì vậy thành cơ thất trái sẽ dày hơn so với thất phải.

Các vách gian nhĩ, gian thất và nhĩ-thất phân chia 4 buồng của tim (Hình 14B). Giải phẫu bên trong của mỗi buồng thì rất quan trọng đối với chức năng của chúng.

Tâm nhĩ phải:

Ở vị trí giải phẫu, bờ phải của tim được hình thành bởi tâm nhĩ phải. Buồng này cũng tham gia hình thành nên phần bên phải của mặt trước tim.

Máu trở về nhĩ phải sẽ đi vào nhờ một trong ba mạch máu. Những mạch máu này là:

• Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, cùng nhau đưa máu về tim từ các phần của cơ thể.

• Xoang vành đưa máu về tim từ chính các thành của tim.

Tĩnh mạch chủ trên đi vào phần sau trên của nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới đi vào phần sau dưới của nhĩ phải.

Từ tâm nhĩ phải, máu đi vào tâm thất phải thông qua lỗ nhĩ thất phải. Lỗ mở này hướng ra trước và vào trong và được đóng trong suốt quá trình co tâm thất bởi van 3 lá.

Bên trong tâm nhĩ phải thì được chia thành 2 khoang liên tục. Phía bên ngoài, sự phân chia này được thể hiện bằng một rãnh nông, nằm dọc (rãnh tận cùng của tim), nó được mở ra từ bên phải lỗ mở của tĩnh mạch chủ trên đến phía bên phải lỗ mở của tĩnh mạch chủ dưới. Ở phía bên trong, sự phân chia này được thể hiện bằng mào tận cùng (Hình 15), là một nếp cơ trơn nhẵn bắt đầu từ trần của tâm nhĩ ngay trước lỗ mở của tĩnh mạch chủ trên và mở rộng xuống dưới theo thành bên đến mép trước tĩnh mạch chủ dưới.

Khoang phía sau mào là xoang tĩnh mạch chủ có nguồn gốc phôi thai từ sừng phải của xoang tĩnh mạch. Thành phần này của nhĩ phải có thành trơn láng, mỏng và cả hai tĩnh mạch chủ đều đổ về đây.

Khoang phía trước mào, bao gồm tiểu nhĩ phải, đôi khi còn gọi là “tâm nhĩ thật”. Thuật ngữ này là do dựa trên nguồn gốc của nó từ tâm nhĩ nguyên thủy trong thời kì phôi thai. Các thành của nó được bao phủ bởi những các nếp được gọi là cơ lược, những nếp cơ này tỏa ra từ mào giống như răng của một chiếc lược. Những nếp cơ này cũng tìm thấy trong tiểu nhĩ phải, là túi cơ giống như cái tai, có hình nón, đè lên bên ngoài của động mạch chủ lên.

Một cấu trúc nữa trong tâm nhĩ phải là lỗ xoang vành, nhận máu từ hầu hết các tĩnh mạch tim và mở vào phía trong của lỗ của tĩnh mạch chủ dưới. Liên quan đến những lỗ mở này là các nếp mô nhỏ có nguồn gốc từ van của xoang tĩnh mạch thời kì phôi thai (tương ứng với van của xoang vành và van của tĩnh mạch chủ dưới). Trong suốt quá trình phát triển, van của tĩnh mạch chủ dưới giúp đưa dòng màu đến giàu oxy qua lỗ bầu dục vào tâm nhĩ trái.

Phân tách tâm nhĩ phải với tâm nhĩ trái là vách gian nhĩ, nó hướng về phía trước và sang bên phải bởi vì tâm nhĩ trái nằm phía sau và bên trái tâm nhĩ phải. Một chỗ lõm thấy được rõ ràng ở ngay trên lỗ tĩnh mạch chủ dưới. Đây là hố bầu dục, với bờ lồi lên của nó là bờ của hố bầu dục.

Hố bầu dục đánh dấu vị trí phôi thai của lỗ bầu dục, là một phần quan trọng của tuần hoàn thai nhi. Lỗ bầu dục cho phép máu giàu oxy vào nhĩ phải qua tĩnh mạch chủ dưới có thể đi trực tiếp qua nhĩ trái và vì thế không qua các phổi, cơ quan mà không có chức năng trước khi sinh.

Cuối cùng, một số lượng lớn các lỗ nhỏ – các lỗ của các tĩnh mạch tim nhỏ nhất – nằm rải rác trên thành nhĩ phải. Đây là những tĩnh mạch nhỏ giúp thoát máu của cơ tim vào nhĩ phải một cách trực tiếp.

Tâm thất phải:

Ở vị trí giải phẫu, tâm thất phải hình thành nên hầu hết mặt trước của tim và một phần của mặt hoành. Tâm nhĩ phải nằm phía bên phải của tâm thất phải và tâm thất phải nằm phía trước và bên trái của lỗ nhĩ-thất phải. Máu đi vào tâm thất phải từ tâm nhĩ phải nên máu sẽ đi theo phương ngang và về phía trước.

Đường ra của tâm thất phải dẫn đến thân động mạch phổi là nón động mạch. Vùng này có thành trơn nhẵn và nguồn gốc phôi thai của nó là hành tim.

Các thành của đường vào thất phải có nhiều cấu trúc cơ không đều gọi là bè cơ tim (Hình 16). Hầu hết các bè này dính vào các thành tâm thất trong suốt chiều dài của nó, hình thành nên các nếp cơ hoặc chỉ dính ở hai đầu, hình thành nên các cầu cơ.

Một ít bè cơ tim (các cơ nhú) chỉ có một đầu bám vào bề mặt tâm thất, trong khi đầu kia đóng vai trò như là điểm bám cho các thừng sợi giống gân được gọi là thừng gân, nối với bờ tự do của các lá van.

Có 3 nhóm cơ nhú trong thất phải. Được đặt tên đặt tương ứng với vị trí xuất phát của chúng trên bề mặt tâm thất, chúng là nhóm cơ nhú trước, sau và vách:

• Nhóm cơ nhú trước là nhóm lớn nhất và hằng định nhất, xuất phát từ thành trước của tâm thất.

• Nhóm cơ nhú sau có thể gồm một, hai hoặc ba cấu trúc cơ, với một vài thừng gân xuất phát trực tiếp từ thành tâm thất.

• Nhóm cơ nhú vách là nhóm cơ nhú không hằng định nhất, chúng nhỏ hoặc không có, với thừng gân xuất phát trực tiếp từ thành vách.

Một bè cơ đơn chuyên biệt, bè cơ vách-bờ (dải điều hòa), hình thành nên một cầu cơ nối giữa phần dưới của vách gian thất và nền của cơ nhú trước. Bè cơ vách-bờ mang một phần của hệ thống dẫn truyền tim, bó phải của bó nhĩ-thất, đến thành trước của tâm thất phải.

Van ba lá:

Lỗ nhĩ-thất phải bị đóng trong suốt quá trình tâm thất co bởi van ba lá (van nhĩ-thất phải), nó có tên như vậy là vì nó thường gồm ba lá van (Hình 16). Nền của mỗi lá van được gắn chặt vào vòng sợi bao quanh lỗ nhĩ-thất. Vòng sợi này giúp duy trì hình dạng của lỗ. Các lá van thì liên tục với nhau ở gần nền của chúng tại vị trí được gọi là mép.

Tên của ba lá van, lá van trước, lá van vách và lá van sau thì dựa trên vị trí tương ứng của chúng trong tâm thất phải. Các bờ tự do của các lá van thì được nối với các thừng gân xuất phát từ các đỉnh của các cơ nhú.

Trong suốt quá trình đổ đầy thất phải, van ba lá sẽ mở ra và ba lá van nhô vào trong thất phải.

Nếu không có cơ chế bù trừ, khi cơ thất co lại, các lá van sẽ bị đẩy lên theo dòng máu và máu sẽ đi ngược vào trong nhĩ phải. Tuy nhiên, sự co của các cơ nhú nối với các lá van bởi thừng gân sẽ ngăn cản việc các lá van bị đẩy ngược lên tâm nhĩ phải.

Nghĩ đơn giản, các cơ nhú và các thừng gân tương ứng giữ cho các lá van đóng trong suốt các quá trình thay đổi kích thước tâm thất đột ngột khi co.

Ngoài ra, các thừng gân từ hai nhóm cơ nhú sẽ nối với mỗi lá van. Điều này giúp ngăn cản sự phân tách của các lá van trong suốt quá trình tâm thất co. Sự đóng van ba lá thích hợp sẽ giúp máu ra tâm khỏi thất phải đi vào trong thân động mạch phổi.

Hoại tử một cơ nhú theo sau một nhồi máu cơ tim (đau tim) có thể làm sa van tương ứng.

Van động mạch phổi:

Tại đỉnh của nón động mạch, đường ra của tâm thất phải, lỗ mở vào trong thân động mạch phổi được đóng bởi van động mạch phổi (Hình 16), bao gồm ba lá van bán nguyệt với các bờ tự do nhô lên trên, vào trong lòng của thân động mạch phổi. Bờ tự do phía trên của mỗi lá van có một phần giữa dày là nốt của lá van bán nguyệt và một phần bên mỏng là liềm của lá van bán nguyệt (Hình 17).

Các lá van được đặt tên là các lá van bán nguyệt trái, phải và trước, tương ứng với vị trí thời kì thai nhi của chúng trước khi sự xoay của các đường đi ra so với các tâm thất được hoàn thành. Mỗi lá van hình thành nên một xoang giống túi (Hình 17) – một sự giãn ra trong thành của phần đầu thân động mạch phổi. Sau khi tâm thất co, sự dội lại của dòng máu giúp lấp đầy những xoang động mạch phổi và đẩy các lá van đóng lại. Điều này ngăn máu trong thân động mạch phổi không về lại tâm thất.

Tâm nhĩ trái:

Tâm nhĩ trái hình thành nên hầu hết nền hay mặt sau của tim.

Giống như với tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái nguồn gốc phôi thai từ hai cấu trúc.

• Nửa sau, hay phần đi vào, nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi (Hình 18). Nó có các thành trơn nhẵn và có nguồn gốc từ các phần gần của các tĩnh mạch phổi, được kết hợp vào nhĩ trái trong suốt quá trình phát triển.

• Nửa trước liên tục với tiểu nhĩ trái. Nó chứa cơ lược và có nguồn gốc phôi thai từ tâm nhĩ thật. Không giống mào tận cùng trong tâm nhĩ phải, không có cấu trúc rõ ràng tách biệt hai thành phần của tâm nhĩ trái.

Vách gian nhĩ là một phần thành trước của tâm nhĩ trái. Vùng mỏng hay sụt xuống trong vách là van của lỗ bầu dục và đối diện với nền của hố bầu dục trong tâm nhĩ phải.

Trong suốt quá trình phát triển, van của lỗ bầu dục ngăn không cho máu đi từ nhĩ trái đến nhĩ phải. Van này có thể không hoàn toàn đóng kín ở một số người trưởng thành, để lại một đường thông giữa nhĩ phải và nhĩ trái.

Tâm thất trái:

Tâm thất trái nằm phía trước tâm nhĩ trái. Nó tham gia hình thành nên các mặt trước, mặt hoành, và mặt phổi trái và đỉnh tim.

Máu đi vào tâm thất thông qua lỗ nhĩ-thất trái và chảy theo hướng về phía trước đến đỉnh tim. Buồng tim của nó hình nón, dài hơn thất phải và có lớp cơ tim dày nhất. Đường ra của thất (tiền đình động mạch chủ) nằm phía sau nón động mạch của thất phải, có các thành trơn nhẵn và có nguồn gốc phôi thai từ hành tim.

Các bè cơ tim trong thất trái thì nhỏ và mỏng, ngược lại so với trong thất phải. Hình dạng tổng quan của các bè cơ tim với các nếp cơ và các cầu cơ thì tương tự như thất phải (Hình 19).

Các cơ nhú cùng với các thừng gân cũng được quan sát thấy và cấu trúc của chúng cũng giống như mô tả ở thất phải. Hai nhóm cơ nhú, trước và sau, thường tìm thấy trong thất trái và lớn hơn so với thất phải.

Ở vị trí giải phẫu, thất trái thì hơi ở phía sau so với thất phải. Vì thế, vách gian thất sẽ hình thành nên thành trước và một phần thành bên phải của thất phải. Vách được mô tả là có hai phần:

• Một phần cơ

• Một phần màng

Phần cơ thì dày và hình thành nên phần lớn vách, ngược lại phần màng thì mỏng, là phần trên của vách. Một phần thứ ba của vách có thể được xem là một phần nhĩ-thất bởi vì vị trí của nó ở phía trên lá vách của van ba lá. Vị trí phía trên này giúp đưa phần này của vách nằm giữa tâm thất trái và tâm nhĩ phải.

Van hai lá:

Lỗ nhĩ-thất trái mở vào phía sau bên phải của phần trên thất trái. Nó được đóng trong suốt quá trình tâm thất co bởi van hai lá, gồm hai lá van là lá van trước và lá van sau (Hình 19). Nền của các lá van được níu giữ bởi một vòng sợi bao quanh lỗ nhĩ-thất, và các lá van liên tục với nhau tại các mép. Sự phối hợp hoạt động của các nhóm cơ nhú và thừng gân thì giống như mô tả ở thất phải.

Van động mạch chủ:

Tiền đình động mạch chủ hay đường ra của tâm thất trái, liên tục phía trên với động mạch chủ lên. Lỗ mở từ thất trái vào trong động mạch chủ được đóng bởi van động mạch chủ. Van này có cấu trúc tương tự như van động mạch phổi. Nó bao gồm các lá van bán nguyệt với các bờ tự do nhô vào trong lòng động mạch chủ lên (Hình 20).

Giữa các lá van bán nguyệt và thành của động  mạch chủ lên là các xoang giống túi – các xoang động mạch chủ phải, trái và sau. Động mạch vành phải và trái bắt nguồn từ các xoang động mạch chủ phải và trái. Bởi bì điều này, xoang động mạch chủ sau và lá van của nó được nhắc đến là xoang và lá van không chứa mạch vành.

Chức năng của van động mạch chủ thì tương tự như van động mạch phổi với thêm một chức năng quan trọng là: khi máu dội ngược lại sau khi tâm thất co và đổ đầy xoang vành, tự động sẽ tạo ra một lực vào trong các động mạch vành bởi vì các mạch máu này bắt nguồn từ các xoang động mạch chủ trái và phải.

c. Khung mô liên kết của tim

Khung mô liên kết của tim là một tập hợp mô liên kết dạng sợi dày ở dạng 4 vòng với các vùng liên kết với nhau trong một mặt phẳng giữa các tâm nhĩ và các tâm thất. Bốn vòng của khung mô liên kết tim bao quanh hai lỗ nhĩ-thất, lỗ động mạch chủ và lỗ thân động mạch phổi. Chúng là những bao sợi. Các khu vực liên kết các vòng với nhau bao gồm:

• Tam giác sợi phải, là một vùng dày lên của mô liên kết giữa vòng động mạch chủ và vòng nhĩ-thất phải.

• Tam giác sợi trái, là một vùng dày lên của mô liên kết giữa vòng động mạch chủ và vòng nhĩ-thất trái (Hình 21).

Khung mô liên kết của tim giúp duy trì tính nguyên vẹn của các lỗ mà nó bao quanh và cung cấp chỗ bám cho các lá van. Nó cũng ngăn cách phần cơ tâm nhĩ với phần cơ tâm thất. Cơ tâm nhĩ bắt đầu từ giới hạn trên của các vòng, ngược lại cơ tâm thất bắt đầu từ giới hạn dưới của các vòng.

Khung mô liên kết của tim cũng đóng vai trò như một phần mô liên kết dày giúp cách điện các tâm nhĩ với các tâm thất. Bó nhĩ-thất đi qua khung mô liên kết của tim là sự kết nối duy nhất giữa hai nhóm cơ tim này.

d. Hệ thống mạch vành

Hai động mạch vành xuất phát từ các xoang động mạch chủ trong phần đầu của động mạch chủ lên và cung cấp máu cho cơ và các mô khác của tim. Chúng vòng quanh tim trong rãnh vành với các nhánh bờ và nhánh gian thất, trong các rãnh gian thất, cuối cùng hội tụ về phía đỉnh tim (Hình 22).

Máu tĩnh mạch trở về tim đi qua các tĩnh mạch tim, hầu hết là đổ vào trong xoang vành. Cấu trúc tĩnh mạch lớn này nằm trong rãnh vành, trên mặt sau của tim, giữa nhĩ trái và thất trái. Xoang vành thoát máu vào tâm nhĩ phải ở vị trí giữa lỗ mở của tĩnh mạch chủ dưới và lỗ nhĩ-thất phải.

Các động mạch vành:

– Động mạch vành phải: Động mạch cành phải bắt nguồn từ xoang động mạch chủ phải của động mạch chủ lên. Nó đi về phía trước và sau đó đi dọc xuống trong rãnh vành, giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải (Hình 23A). Đến bờ dưới của tim, nó đi ra sau và tiếp tục đi trong rãnh trên mặt hoành của tim và đáy tim. Trong suốt chặng đi, một vài nhánh xuất phát từ thân chính của mạch máu:

• Một nhánh nhĩ sớm đi trong rãnh giữa tiểu nhĩ phải và động mạch chủ lên, và cho ra nhánh nút xoang-nhĩ (Hình 23A), nhánh mà đi ra sau quanh tĩnh mạch chủ trên để cấp máu cho nút xoang-nhĩ.

• Nhánh bờ phải được tách ra khi động mạch vành phải đến bờ dưới của tim (bờ sắc) (Hình 23A, B) và tiếp tục đi dọc bờ này về phía đỉnh tim.

• Khi động mạch vành phải đi đến đáy/mặt hoành tim, nó cung cấp một nhánh nhỏ đến nút nhĩ-thất trước khi cho ra nhánh lớn cuối cùng của nó là nhánh gian thất sau (Hình 23A), nằm trong rãnh gian thất sau.

Động mạch vành phải cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải, các nút xoang nhĩ và nút nhĩ-thất, vách gian nhĩ, một phần nhĩ trái, 1/3 sau dưới của vách gian thất và một phần của phần sau thất trái.

– Động mạch vành trái: Động mạch vành trái bắt nguồn từ xoang động mạch chủ trái. Nó đi giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái trước khi đi vào rãnh vành. Xuất phát từ phía sau thân động mạch phổi, động mạch này chia thành hai nhánh tận, nhánh gian thất trước và nhánh mũ (Hình 23A).

• Nhánh gian thất trước (động mạch xuống trước trái – LAD) (Hình 23A,C) tiếp tục đi quanh phía bên trái của thân động mạch phổi và đi chéo xuống dưới về phía đỉnh tim trong rãnh gian thất trước (Hình 23A, C). Trong suốt chặng đi của nó, một hoặc hai nhánh chéo lớn có thể tách ra và đi chéo xuống qua mặt trước của tâm thất trái.

• Nhánh mũ (Hình 23A, C) đi về phía bên trái, trong rãnh vành và trên đáy/mặt hoành của tim và thường kết thúc trước khi đến rãnh gian thất sau. Một nhánh lớn là động mạch bờ trái (Hình 23A,C) thường xuất phát từ nhánh mũ và tiếp tục băng qua bờ tù của tim.

Kiểu phân bố của động mạch vành trái cho phép nó cung cấp máu cho hầu hết nhĩ trái và thất trái, và hầu hết vách gian thất, bao gồm bó nhĩ-thất và các nhánh của nó.

– Các biến thể trong cup cấp máu của mạch vành: Một vài thay đổi chính trong các kiểu phân bố cơ bản của động mạch vành có thể xảy ra.

• Kiểu phân bố động mạch vành mô tả ở trên cho cả động mạch vành trái và vành phải là thường xảy ra nhất và thường sẽ có một động mạch vành phải chiếm ưu thế. Điều này có nghĩa là nhánh gian thất sau sẽ xuất phát từ động mạch vành phải. Động mạch vành phải vì thế cung cấp máu cho một phần lớn thành sau của thất trái và nhánh mũ của động mạch vành trái thì tương đối nhỏ.

• Ngược lại, trong các tim với động mạch vành trái chiếm ưu thế, nhánh gian thất sau sẽ xuất phát từ nhánh mũ phình to và cấp máu cho hầu hết thành sau thất trái (Hình 24).

• Một biến thể khác liên quan đến động mạch cấp máu cho nút xoang-nhĩ và nút nhĩ-thất. Trong hầu hết các trường hợp, hai cấu trúc này được cấp máu bởi động mạch vành phải. Tuy nhiên, các mạch máu từ nhánh mũ của động mạch vành trái đôi khi sẽ cấp máu cho những cấu trúc này.

Các tĩnh mạch tim:

Xoang vành nhận máu chủ yếu từ 4 nhánh chính là: các tĩnh mạch tim lớn, tim giữa, tim bé và tim sau.

– Tĩnh mạch tim lớn: Tĩnh mạch tim lớn bắt đầu ở đỉnh tim (Hình 25A). Nó đi lên trong rãnh gian thất trước, nơi mà nó liên quan với động mạch gian thất trước và thường được gọi là tĩnh mạch gian thất trước. Đến rãnh vành, tĩnh mạch tim lớn đi về bên trái và tiếp tục đi trên đáy/mặt hoành của tim. Tại vị trí này, nó liên quan với nhánh mũ của động mạch vành trái. Tiếp tục đường đi của nó trong rãnh vành, tĩnh mạch tim lớn dần dần phình ra để hình thành nên xoang vành, đổ vào nhĩ phải (Hình 25B).

– Tĩnh mạch tim giữa: Tĩnh mạch tim giữa (tĩnh mạch gian thất sau) bắt đầu ở gần đỉnh tim và đi lên trong rãnh gian thất sau về phía xoang vành (Hình 25B). Nó liên quan đến nhánh gian thất sau của động mạch vành phải hoặc trái trong suốt chặng đi của nó.

– Tĩnh mạch tim nhỏ: Tĩnh mạch tim nhỏ bắt đầu trong phần trước dưới của rãnh vành, giữa nhĩ phải và thất phải (Hình 25A). Nó tiếp tục đi trong rãnh này ở trên đáy/mặt hoành của tim nơi mà nó đổ vào xoang vành ở đầu nhĩ của xoang vành. Nó đồng hành cùng với động mạch vành phải trong suốt chặng đi của nó và có thể nhận vào tĩnh mạch bờ phải (Hình 25A). Tĩnh mạch nhỏ này đi cùng với nhánh bờ của động mạch vành phải dọc theo bờ sắc của tim. Nếu tĩnh mạch bờ phải không đổ về tĩnh mạch tim nhỏ, thì chúng sẽ đổ trực tiếp vào nhĩ phải.

– Tĩnh mạch tim sau: Tĩnh mạch tim sau nằm trên mặt sau thất trái, ngay bên trái của tĩnh mạch tim giữa (Hình 25B). Nó hoặc đổ trực tiếp vào xoang vành hoặc đổ vào tĩnh mạch tim lớn.

– Những tĩnh mạch tim khác: Hai nhóm các tĩnh mạch tim nữa cũng liên quan đến thoát máu tĩnh mạch của tim.

• Các tĩnh mạch trước tâm thất phải (các tĩnh mạch trước tim) là những tĩnh mạch nhỏ, xuất phát từ trên mặt trước của thất phải (Hình 25A). Chúng băng qua rãnh vành và đi vào thành trước của nhĩ phải. Chúng thoát máu cho phần trước thất phải. Tĩnh mạch bờ phải có thể là một phần của nhóm tĩnh mạch này nếu nó không đổ vào tĩnh mạch tim nhỏ.

• Một nhóm các tĩnh mạch tim nhỏ nhất (các tĩnh mạch tim nhỏ nhất hay các tĩnh mạch Thebesius) cũng được mô tả đến. Thoát máu trực tiếp vào trong các buồng tim, chúng có nhiều ở tâm nhĩ phải và tâm thất phải, đôi khi có liên quan đến nhĩ trái và hiếm khi liên quan đến thất trái.

Các mạch bạch huyết vành:

Các mạch bạch huyết vành của tim đi theo các động mạch vành và thoát chủ yếu vào trong:

• Các hạch cánh tay-đầu, phía trước các tĩnh mạch cánh tay-đầu.

• Các hạch khí-phế quản, ở đầu dưới của khí quản.

e. Hệ thống dẫn truyền của tim

Cơ nhĩ và cơ thất có khả năng co bóp một cách tự phát. Hệ thống dẫn truyền của tim khởi động và phối hợp quá trình co cơ tim. Hệ thống dẫn truyền, bao gồm các nút và các hệ thống của các tế bào cơ tim đã biệt hóa, được tổ chức thành 4 thành phần cơ bản:

• Nút xoang-nhĩ

• Nút nhĩ-thất

• Bó nhĩ-thất với các nhánh bó trái và phải của nó

• Đám rối các tế bào dẫn truyền dưới nội tâm mạc (các sợi Purkinje).

Một kiểu phân bố đồng bộ của hệ thống dẫn truyền thiết lập một đường dẫn truyền đơn hướng cho sự kích thích/co bóp của cơ tim. Trong suốt chặng đi của nó, các nhánh lớn của hệ thống dẫn truyền được phân cách (không tiếp xúc) với cơ tim xung quanh bởi mô liên kết. Điều hướng đến việc làm giảm sự kích thích và co cơ không thích hợp của cơ tim.

Số lượng các tiếp xúc có ích (thực hiện chức năng) giữa hệ thống dẫn truyền và cơ tim tăng lên rất nhiều trong mạng lưới dưới nội tâm mạc.

Vì vậy, một sóng kích thích và co cơ đơn hướng được thiết lập, di chuyển từ các cơ nhú và đỉnh của các tâm thất đến đường ra động mạch.

Nút xoang-nhĩ:

Các xung động bắt đầu ở nút xoang-nhĩ, hệ thống tạo nhịp của tim. Tập hợp các tế bào này nằm ở đầu trên của mào tận cùng, tại vị trí nối của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải (Hình 26A). Đây cũng là chỗ nối giữa các phần của tâm nhĩ phải có nguồn gốc từ xoang tĩnh mạch phôi thai và tâm nhĩ thật.

Các tín hiệu kích thích tạo ra bởi nút xoang-nhĩ lan khắp các tâm nhĩ và gây ra co cơ.

Nút nhĩ-thất:

Đồng thời, sóng kích thích trong tâm nhĩ kích thích nút nhĩ-thất, nút này nằm gần lỗ mở của xoang vành, gần với chỗ bám của lá vách van ba lá và bên trong vách nhĩ-thất (Hình 26A).

Nút nhĩ-thất là một tập hợp các tế bào đã biệt hóa, hình thành nên phần đầu của một mô hệ thống dẫn tryền phức tạp, đó là bó nhĩ-thất, là phần lan rộng các xung động kích thích đến tất cả các cơ tâm thất.

Bó nhĩ-thất:

Bó nhĩ-thất là một sự liên tục trực tiếp nút nhĩ-thất (Hình 26A). Nó chạy dọc theo giới hạn dưới của phần màng vách gian thất trước khi tách thành các bó phải và trái.

Nhánh bó phải tiếp tục đi phía bên phải của vách gian thất về phía đỉnh thất phải. Từ vách nó đi vào bè vách-bờ để đến nền của cơ nhú trước. Tại vị trí này, nó phân chia và liên tục với thành phần cuối cùng của hệ thống dẫn truyền, là đám rối dưới nội tâm mạc của các tế bào dẫn truyền của tâm thất hay các sợi Purkinje. Hệ thống các tế bào đã biệt hóa này trải rộng khắp tâm thất để chi phối cho cơ tâm thất, bao gồm các cơ nhú.

Nhánh bó trái đi phía bên trái của phần cơ vách gian thất và đi xuống đến đỉnh thất trái (Hình 26B). Dọc theo đường đi, nó cho ra các nhánh mà cuối cùng các nhánh này sẽ liên tục với đám rối dưới nội tâm mạc của các tế bào dẫn truyền (các sợi Purkinje). Giống như bên phải, hệ thống các tế bào chuyên biệt này lan truyền các xung động kích thích khắp toàn bộ thất trái.

f. Chi phối thần kinh cho tim

Phần tự động của hệ thống thần kinh ngoại biên chịu trách nhiệm trực tiếp cho việc điều hòa:

• Tần số tim

• Lực co bóp cơ tim

• Cung lượng tim

Các nhánh từ cả hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm đóng góp vào sự hình thành nên đám rối tim. Đám rối này bao gồm một phần nông, bên dưới cung động mạch chủ và giữa cung động mạch chủ với thân động mạch phổi (Hình 27A) và một phần sâu, giữa cung động mạch chủ và chỗ tách đôi của khí quản (Hình 27B).

Từ đám rối tim, các nhánh nhỏ, là các dây thần kinh hỗn hợp chứa cả các sợi giao cảm và phó giao cảm, chi phối cho tim. Những nhánh này tác động đến mô nút và những thành phần khác của hệ thống dẫn truyền, các mạch máu vành, và cơ nhĩ và cơ thất.

Chi phối thần kinh phó giao cảm:

Sự kích thích hệ thống phó giao cảm sẽ làm:

• Giảm tần số nhịp tim

• Giảm lực co bóp cơ tim

• Co các động mạch vành

Các sợi trước hạch phó giao cảm đến tim dưới dạng các nhánh tim từ các dây thần kinh lang thang phải và trái. Chúng đi vào đám rối tim và kết nối synapse trong các hạch nằm bên trong đám rối hoặc trong các thành của các tâm nhĩ.

Chi phối thần kinh giao cảm:

Kích thích hệ thống giao cảm sẽ làm:

• Tăng tần số tim

• Tăng lực co bóp cơ tim

Các sợi giao cảm đến đám rối tim thông qua các dây thần kinh tim từ thân giao cảm. Các sợi giao cảm trước hạch từ 4 hoặc 5 thành phần của tủy sống ngực trên đi vào và đi qua thân giao cảm. Chúng tiếp xúc synap trong các hạch giao cảm cổ và ngực trên, và các sợi sau hạch tiếp tục phân nhánh ở cả hai bên từ thân giao cảm đến đám rối tim.

Các sợi hướng tâm tạng:

Các sợi hướng tâm từ tim và cũng là thành phần của đám rối tim. Những sợi này đi qua đám rối tim và trở về hệ thần kinh trung ương trong các dây thần kinh tim từ thân giao cảm và trong các nhánh tim của dây thần kinh lang thang.

Các sợi hướng tâm liên quan đến các dây thần kinh tim từ dây thần kinh lang thang thì sẽ trở về dây thần kinh lang thang (X). Chúng nhận cảm các sự thay đổi trong huyết áp và thành phần hóa học của máu và do đó chủ yếu liên quan đến các phản xạ của tim.

Các sợi hướng tâm liên quan với các dây thần kinh tim từ các thân giao cảm thì sẽ trở về phần cổ hoặc phần ngực của thân giao cảm. Nếu chúng ở phần cổ, chúng thường đi xuống đến phần ngực, nơi mà chúng sẽ vào lại 4 hoặc 5 thành phần tủy sống trên với các sợi hướng tâm từ vùng ngực của thân giao cảm. Các sợi hướng tâm tạng liên quan đến hệ thống giao cảm sẽ dẫn truyền cảm giác đau từ tim, được phát hiện ở cấp độ tế bào khi có các sự kiện làm tổn thương mô (như thiếu máu cơ tim). Sự đau này thường quy chiếu đến các vùng da được chi phối bởi cùng các mức tủy sống.

3. Thân động mạch phổi

Thân động mạch phổi được chứa bên trong túi ngoại tâm mạc (Hình 28), được che phủ bởi lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc và liên quan với động mạch chủ lên trong một bao chung. Nó xuất phát từ nón động mạch của thất phải ở lỗ của thân động mạch phổi, hơi phía trước so với lỗ động mạch chủ và đi lên, di chuyển ra phía sau, sang bên trái, nằm ban đầu ở phía trước và sau đó sang bên trái của động mạch chủ lên. Ở gần mức đĩa gian đốt sống TV và TVI, đối diện với bờ trái xương ức và sau sụn sườn thứ ba, thân động mạch phổi được chia thành:

• Động mạch phổi phải, đi sang bên phải, phía sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ lên, để vào phổi phải.

• Động mạch phổi trái, đi phía dưới cung động mạch chủ và phía trước động mạch chủ xuống để vào phổi trái.

4. Động mạch chủ lên

Động mạch chủ lên được chứa bên trong túi ngoại tâm mạc và được che phủ bởi lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc, thành phần mà cũng bao quanh lấy thân động mạch phổi trong một vỏ chung (Hình 28A).

Gốc của động mạch chủ lên là lỗ động mạch chủ ở nền thất trái, ngang mức bờ dưới của sụn sườn thứ ba bên trái, phía sau nửa trái xương ức. Đi lên trên, hơi ra phía trước và sang bên phải, động mạch chủ lên tiếp tục đến mức sụn sườn phải thứ hai. Tại vị trí này, nó đi vào trung thất trên và sau đó được gọi là cung động mạch chủ.

Ngay trên vị trí mà động mạch chủ lên xuất phát từ thất trái là 3 chỗ phình nhỏ đối diện với các van bán nguyệt của van động mạch chủ. Đây là những xoang động mạch chủ sau, phải và trái. Các động mạch vành phải và trái bắt nguồn từ các xoang động mạch chủ phải và trái.

5. Những mạch máu khác

Nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên nằm trong túi ngoại tâm mạc (Hình 28B). Nó đi qua ngoại tâm mạc sợi ở gần mức sụn sườn thứ 2 và đi vào nhĩ phải ở dưới mức của sụn sườn thứ 3. Phần bên trong túi ngoại tâm mạc được bao phủ bởi ngoại tâm mạc thanh mạc trừ một vùng nhỏ ở mặt sau của nó.

Sau khi đi qua cơ hoành, ở gần mức đốt sống TVIII, tĩnh mạch chủ dưới đi vào ngoại tâm mạc sợi. Một đoạn ngắn của mạch máu này thì nằm bên trong túi ngoại tâm mạc trước khi đi vào nhĩ phải. Ở bên trong túi ngoại tâm mạc, nó được che phủ bởi ngoại tâm mạc thanh mạc trừ một phần nhỏ ở mặt sau của nó (Hình 28B).

Một đoạn rất ngắn của mỗi tĩnh mạch phổi cũng nằm bên trong túi ngoại tâm mạc. Những tĩnh mạch này, thường có số lượng là 2 từ mỗi phổi, đi qua ngoại tâm mạc sợi và đi vào vùng trên của nhĩ trái ở mặt sau của nó. Trong túi ngoại tâm mạc, gần như toàn bộ mặt sau của các tĩnh mạch này được che phủ bởi ngoại tâm mạc thanh mạc. Ngoài ra, xoang ngoại tâm mạc chếch nằm giữa các tĩnh mạch phổi phải và trái, bên trong túi ngoại tâm mạc (Hình 28B).

Xem thêm giải phẫu trung thất trên tại đây nhé: https://docsachxyz.com/giai-phau-trung-that-tren/

Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!