Trung thất sau nằm sau túi ngoại tâm mạc và cơ hoành và nằm trước thân các đốt sống ngực giữa và dưới (Hình 1).
- Giới hạn trên của nó là một mặt phẳng ngang đi từ góc ức đến đĩa gian đốt sống giữa TIV và TV.
- Giới hạn dưới của nó là cơ hoành
- Phía bên, nó được giới hạn bởi phần trung thất của màng phổi thành ở cả hai bên.
- Phía trên, nó liên tục với trung thất trên.
Các cấu trúc chính bên trong trng thất sau bao gồm:
- Thực quản và đám rối thần kinh liên quan của nó
- Động mạch chủ ngực và các nhánh của nó
- Hệ thống các tĩnh mạch đơn
- Ống ngực và các hạch bạch huyết liên quan
- Các thân giao cảm
- Các dây thần kinh tạng ở ngực
Thực quản
Thực quản là một ống cơ đi giữa họng (hầu) ở cổ và dạ dày ở bụng. Nó bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn, đối diện với đốt sống CVI và kết thúc ở lỗ tâm vị của dạ dày, đối diện với đốt sống TXI.
Thực quản đi xuống trên mặt trước của các thân đốt sống, nhìn chung là nằm trên đường giữa khi nó đi qua lông ngực (Hình 2). Khi nó tiếp cận cơ hoành, nó di chuyển ra trước và sang bên trái, bắt chéo từ phía bên phải động mạch chủ ngực cuối cùng đến vị trí phía trước động mạch chủ. Nó sau đó đi qua lỗ thực quản, một lỗ trong phần cơ của cơ hoành, ở mức đốt sống TX.
Thực quản có một hình dạng hơi cong từ trước ra sau, song song với phần ngực của cột sống và được cố định ở phía trên bởi vị trí bám vào họng (hầu) và ở phía dưới bởi vị trí bám vào cơ hoành.
1. Các mối liên hệ với các cấu trúc quan trọng trong trung thất sau
Trong trung thất sau, thực quản liên quan đến một số các cấu trúc quan trọng. Phía bên phải được che phủ bởi phần trung thất của màng phổi thành.
Phía sau thực quản, ống ngực nằm phía bên phải ở phía dưới, nhưng bắt chéo qua bên trái ở đoạn cao hơn. Cũng ở phía bên trái của thực quản là động mạch chủ ngực.
Phía trước thực quản, bên dưới mức chia đôi của khí quản, là động mạch phổi phải và phế quản chính trái. Thực quản sau đó đi ngay sau tâm nhĩ trái, phân tách với nó chỉ bởi ngoại tâm mạc. Phía dưới tâm nhĩ trái, thực quản liên quan với cơ hoành.
Các cấu trúc khác ngoài ống ngực nằm phía sau thực quản bao gồm các phần của các tĩnh mạch bán đơn, các mạch máu gian sườn sau phải và gần cơ hoành là động mạch chủ ngực.
Thực quản là một ống cơ mềm có thể bị đè ép hay hẹp lại bởi các cấu trúc xung quanh tại 4 vị trí (Hình 3):
- Chỗ nối của thực quản với họng (hầu) ở cổ;
- Trong trung thất trên nơi mà thực quản được bắt chéo qua bởi cung động mạch chủ;
- Trong trung thất sau nơi mà thực quản bị đè bởi phế quản chính trái;
- Trong trung thất sau ở lỗ thực quản trong cơ hoành.
Những chỗ hẹp này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Ví dụ, một vật bị nuốt vào thì dường như sẽ bị kẹt lại ở các vị trí hẹp. Một chất ăn mòn sẽ di chuyển chậm hơn qua các chỗ hẹp, tạo ra nhiều tổn thương hơn ở những vị trí này hơn bất kì chỗ nào khác dọc theo thực quản. Cũng tương tự, các chỗ hẹp sẽ gây ra những vấn đề trong suốt quá trình đặt các dụng cụ y khoa.
2. Động mạch cấp máu và thoát máu tĩnh mạch và dịch bạch huyết
Động mạch cấp máu và thoát máu tĩnh mạch của thực quản trong trung thất sau liên quan đến nhiều mạch máu. Các động mạch thực quản xuất phát từ động mạch chủ ngực, các động mạch phế quản và các nhánh lên của động mạch vị trái trong ổ bụng.
Thoát máu tĩnh mạch của thực quản bao gồm các mạch máu nhỏ đổ về tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn và các nhánh thực quản đổ về tĩnh mạch vị trái ở bụng.
Thoát dịch bạch huyết của thực quản trong trung thất sau sẽ đổ về các hạch trung thất sau và vị trái.
3. Chi phối thần kinh
Chi phối thần kinh của thực quản nhìn chung thì phức tạp. Các nhánh thực quản xuất phát từ các dây thần kinh lang thang và các thân giao cảm.
Các sợi cơ vân trong phần trên của thực quản nguồn gốc từ các cung mang (branchial arches) và được chi phối bởi các thành phần li tâm mang (branchial efferents) từ các dây thần kinh lang thang.
Các sợi cơ trơn được chi phối bởi các thành phần sọ não thuộc phần phó giao cảm của phần tự động thuộc hệ thống thần kinh ngoại biên, các sợi li tâm tạng từ các dây thần kinh lang thang. Đây là những sợi trước hạch mà sẽ kết nối synap trong các đám rối thần kinh cơ-ruột và dưới niêm của hệ thống thần kinh ruột trong thành thực quản.
Chi phối cảm giác của thực quản liên quan đến các sợi hướng tâm tạng từ các dây thần kinh lang thang, các thân giao cảm và các dây thần kinh tạng.
Các sợi hướng tâm của tạng từ các dây thần kinh lang thang liên quan đến sự truyền thông tin trở về hệ thống thần kinh trung ương về các quá trình sinh lí bình thường và các hoạt động phản xạ. Chúng không liên quan đến sự truyền thông tin về nhận cảm đau.
Các sợi hướng tâm mà đi qua các thân giao cảm và các dây thần kinh tạng là các thành phần chủ yếu tham gia vào nhận cảm đau ở thực quản và truyền thông tin này đến các mức khác nhau của hệ thống thần kinh trung ương.
4. Đám rối thực quản
Sau khi đi ra sau gốc các phổi, các dây thần kinh lang thang phải và trái tiếp cận đến thực quản. Khi chúng đến thực quản, mỗi dây thần kinh chia thành một vài nhánh phủ lấy thành phần này, hình thành nên đám rối thực quản (Hình 4). Có một vài các sợi hỗn hợp từ 2 dây thần kinh lang thang khi đám rối tiếp tục đi xuống dưới trên thực quản hướng đến cơ hoành. Ngay trên cơ hoành, các sợi của đám rối hợp lại để hình thành nên 2 thân:
- Thân lang thang trước ở trên mặt trước của thực quản, chủ yếu là các sợi có nguồn gốc từ dây thần kinh lang thang trái;
- Thân lang thang sau ở trên mặt sau của thực quản, chủ yếu từ các sợi có nguồn gốc từ dây thần kinh lang thang phải.
Các thân lang thang tiếp tục đi trên bề mặt thực quản khi nó đi qua cơ hoành vào trong ổ bụng.
Động mạch chủ ngực
Phần ngực của động mạch chủ xuống (động mạch chủ ngực) bắt đầu từ bờ dưới của đốt sống TIV, nơi mà nó liên tục với cung động mạch chủ. Nó kết thúc ở phía trước của bờ dưới đốt sống TXII, nơi mà nó đi qua lỗ động mạch chủ phía sau cơ hoành. Nằm phía bên trái của cột sống ở phía trên, nó tiếp cận đường giữa ở phía dưới, nằm ngay trước các thân đốt sống ngực dưới (Hình 5). Trong suốt chặng đi của nó, nó cho ra một số nhánh, được tổng hợp trong Bảng 1.
Hệ thống các tĩnh mạch đơn
Hệ thống các tĩnh mạch đơn bao gồm một loạt các mạch máu định hướng dọc ở mỗi bên cơ thể giúp thoát máu từ thành cơ thể và đưa máu lên trên để đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Máu từ một vài tạng tại ngực cũng có thể đi vào trong hệ thống và có các thông nối với các tĩnh mạch ở bụng.
Các mạch máu dọc có thể liên tục hoặc không liên tục và được kết nối với nhau từ bên này qua bên kia ở các vị trí khác nhau trong suốt chặng đi của nó (Hình 6).
Hệ thống các tĩnh mạch đơn đóng vai trò như con một đường thông nối quan trọng có khả năng thoát máu tĩnh mạch từ phần dưới của cơ thể đến tim nếu tĩnh mạch chủ dưới bị tắc nghẽn.
Các tĩnh mạch lớn trong hệ thống này là:
- Tĩnh mạch đơn, bên phải
- Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ phía bên trái.
Có sự thay đổi đáng kể về xuất phát, đường đi, phân nhánh, thông nối và tận cùng của những mạch máu này.
1. Tĩnh mạch đơn
Tĩnh mạch đơn xuất phát ngay trước đốt sống LI hoặc LII, tại chỗ nối giữa tĩnh mạch thắt lưng lên phải và tĩnh mạch dưới sườn phải (Hình 6). Nó cũng có thể xuất phát như là một nhánh trực tiếp của tĩnh mạch chủ dưới, đổ về tĩnh mạch chủ dưới bởi một thân chung hợp bởi tĩnh mạch thắt lưng lên phải và tĩnh mạch dưới sườn phải.
Tĩnh mạch đơn đi vào lồng ngực qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành hoặc nó đi qua hoặc sau trụ phải của cơ hoành. Nó đi lên qua trung thất sau, thường phía bên phải ống ngực. Ở gần mức đốt sống TIV, nó vòng cung ra trước, trên gốc phổi phải để hợp với tĩnh mạch chủ trên trước khi tĩnh mạch chủ trên đi vào túi ngoại tâm mạc.
Các nhánh của tĩnh mạch đơn bao gồm:
- Tĩnh mạch gian sườn trên phải (một mạch máu đơn được tạo thành bởi sự hợp lại của các tĩnh mạch gian sườn thứ hai, thứ ba và thứ bốn)
- Các tĩnh mạch gian sườn sau phải từ thứ năm đến thứ 11
- Tĩnh mạch bán đơn
- Tĩnh mạch bán đơn phụ
- Các tĩnh mạch thực quản
- Các tĩnh mạch trung thất
- Các tĩnh mạch ngoại tâm mạc
- Các tĩnh mạch phế quản phải.
2. Tĩnh mạch bán đơn
Tĩnh mạch bán đơn (tĩnh mạch bán đơn dưới) thường xuất phát từ vị trí nối giữa tĩnh mạch thắt lưng lên trái và tĩnh mạch dưới sườn trái (Hình 6). Nó cũng có thể xuất phát từ chỉ một trong hai tĩnh mạch này và thường có kết nối với động mạch thận trái.
Tĩnh mạch bán đơn thường đi vào lồng ngực qua trụ trái của cơ hoành, nhưng có thể đi vào qua lỗ động mạch chủ. Nó đi lên qua trung thất sau, ở phía bên trái, đến xấp xĩ mức đốt sống TIX. Ở tại đây, nó băng ngang qua cột sống, phía sau động mạch chủ ngực, thực quản và ống ngực dể đi vào tĩnh mạch đơn.
Các nhánh đổ về tĩnh mạch bán đơn bao gồm:
- Bốn hoặc năm tĩnh mạch gian sườn sau trái dưới cùng
- Các tĩnh mạch thực quản
- Các tĩnh mạch trung thất.
3. Tĩnh mạch bán đơn phụ
Tĩnh mạch bán đơn phụ (tĩnh mạch bán đơn trên) đi xuống ở phía bên trái từ phần trên của trung thất sau đến gần mức đốt sống TVIII (Hình 6). Ở vị trí này, nó đi ngang qua cột sống để hợp với tĩnh mạch đơn hoặc tận cùng vào tĩnh mạch bán đơn hoặc có kết nối với cả hai tĩnh mạch. Thường thì nó có kết nối ở phía trên với tĩnh mạch gian sườn trên trái.
Các mạch máu đổ về tĩnh mạch bán đơn phụ bao gồm:
- Các tĩnh mạch gian sườn sau trái từ thứ bốn đến thứ tám
- Đôi khi, các tĩnh mạch phế quản trái.
Ống ngực trong trung thất sau
Ống ngực là kênh chủ yếu mà qua đó dịch bạch huyết từ phần lớn cơ thể sẽ trở về hệ thống tĩnh mạch. Nó bắt đầu như là một chỗ hội lưu của các thân bạch huyết ở vùng bụng, đôi khi hình thành nên một chỗ giãn giống túi được gọi là bể dưỡng trấp (bể nhũ trấp), thoát dịch bạch huyết từ các tạng ổ bụng, thành bụng, vùng chậu, đáy chậu và các chi dưới.
Ống ngực mở từ đốt sống LII đến nền cổ.
Đi vào lồng ngực, phía sau động mạch chủ, qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ống ngực đi lên qua trung thất sau đến bên phải đường giữa giữa động mạch chủ ngực bên trái và tĩnh mạch đơn bên phải (Hình 7). Nó nằm phía sau so với cơ hoành và thực quản và phía trước thân các đốt sống.
Ở mức đốt sống TV, ống ngực đi sang bên trái đường giữa và đi vào trung thất trên. Nó tiếp tục đi qua trung thất trên để vào nền cổ.
Sau khi đổ về bởi, trong hầu hết các trường hợp là thân cảnh trái, dẫn máu phía bên trái của đầu và cổ, và thân dưới đòn trái, thoát dịch bạch huyết phần chi trên trái, thì ống ngực đổ về chỗ nối giữa các tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái.
Ống ngực thường nhận dịch bạch huyết từ:
- Hội lưu các thân bạch huyết ở vùng bụng
- Các thân bạch huyết ngực xuống, dẫn dịch bạch huyết của 6 hoặc 7 khoang gian sườn dưới ở cả hai bên
- Các thân bạch huyết gian sườn trên, dẫn dịch bạch huyết của 5 hoặc 6 khoang gian sườn trên trái
- Các ống từ các hạch trung thất sau
- Các ống từ các hạch hoành sau
Các thân giao cảm
Các thân giao cảm là một thành phần quan trọng thuộc phần giao cảm của thành phần thần kinh tự động thuộc hệ thống thần kinh ngoại biên và thường được xem như là một thành phần của trung thất sau khi chúng đi qua lồng ngực.
Phần này của các thân giao cảm bao gồm 2 dây song song chứa 11 hoặc 12 hạch giao cảm (Hình 8). Hạch giao cảm được kết nối với các dây thần kinh gai sống lân cận bằng các nhánh thông trắng và nhánh thông xám và được đánh số theo dây thần kinh gai sống ngực mà chúng liên quan.
Trong phần trên của trung thất sau, các thân giao cảm ở phía trước cổ của các xương sườn. Phía dưới, chúng đi vào trong hơn cho đến khi nằm ở ngay trên mặt ngoài của thân các đốt sống. Các thân giao cảm rời lồng ngực nhờ đi ra phía sau cơ hoành dưới dây chằng cung trong hoặc qua các trụ của cơ hoành. Trong suốt chặng đi của chúng, các thân giao cảm được che phủ bởi các màng phổi thành.
1. Các nhánh từ hạch
Hai loại nhánh trong được tách ra từ hạch:
- Loại thứ nhất bao gồm các nhánh từ 5 hạch trên
- Loại thứ hai bao gồm các nhánh từ 7 hạch dưới.
Loại thứ nhất, bao gồm các nhánh từ 5 hạch trên, chủ yếu là các sợi giao cảm sau hạch, chi phối cho các tạng khác nhau ở ngực. Những nhánh này tương đối nhỏ và cũng chứa các sợi hướng tâm tạng.
Loại thứ hai, bao gồm các nhánh từ 7 hạch dưới, chủ yếu là các sợi giao cảm trước hạch, chi phối cho các tạng khác nhau của bụng và chậu. Những nhánh này lớn, cũng mang các sợi hướng tâm tạng và hình thành nên 3 dây thần kinh tạng của ngực, là các dây thần kinh tạng lớn, tạng nhỏ và tạng nhỏ nhất (Hình 8).
- Dây thần kinh tạng lớn ở mỗi bên thường xuất phát từ hạch ngực thứ năm đến hạch ngực thứ chín hoặc thứ mười. Nó đi xuống qua thân các đốt sống, di chuyển hướng vào trong và đi vào trong vùng bụng qua trụ cơ hoành để kết thúc ở hạch tạng.
- Dây thần kinh tạng nhỏ thường xuất phát từ các hạch ngực thứ chín và thứ mười hoặc thứ mười và thứ mười một. Nó đi xuống qua thân các đốt sống, di chuyển hướng vào trong và đi vào trong vùng bụng qua trụ cơ hoành để kết thúc ở hạch chủ-thận.
- Dây thần kinh tạng nhỏ nhất (dây thần kinh tạng dưới cùng) thường xuất phát từ hạch ngực thứ mười hai. Nó đi xuống và đi vào trong ổ bụng qua trụ cơ hoành để kết thúc ở đám rối thận.
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
