Cầm máu, các rối loạn chảy máu và huyết khối
Các rối loạn chảy máu
Các rối loạn liên quan đến chảy máu bất thường chắc chắn bắt nguồn từ các khiếm khuyết nguyên phát hoặc thứ phát ở thành mạch, tiểu cầu hoặc các yếu tố đông máu, tất cả chúng đều phải hoạt động bình thường để đảm bảo sự cầm máu. Biểu hiện của chảy máu bất thường rất khác nhau (trên khoảng biểu hiện rộng). Ở một phía của khoảng biểu hiện này là chảy máu ồ ạt liên quan đến vỡ các mạch máu lớn như động mạch chủ hoặc tim; những sự kiện thảm khốc này chỉ đơn giản là áp đảo các cơ chế cầm máu và thường gây tử vong. Các bệnh liên quan đến xuất huyết ồ ạt đột ngột bao gồm bóc tách động mạch chủ và phình động mạch chủ bụng (Chương 11) và nhồi máu cơ tim (Chương 12) có biến chứng vỡ động mạch chủ hoặc tim. Ở phía kia là các khiếm khuyết nhỏ trong quá trình đông máu mà chỉ trở nên rõ ràng trong điều kiện stress cầm máu, chẳng hạn như phẫu thuật, sinh con, thủ thuật nha khoa, kinh nguyệt hoặc chấn thương. Trong số các nguyên nhân phổ biến nhất của xu hướng chảy máu nhẹ là các khiếm khuyết di truyền trong vWF (Chương 14), sử dụng aspirin và urea huyết (suy thận); urea huyết làm thay đổi chức năng tiểu cầu thông qua các cơ chế không chắc chắn. Giữa hai thái cực này là tình trạng thiếu hụt các yếu tố đông máu (bệnh máu khó đông (hemophilias), Chương 14), thường do di truyền và dẫn đến các rối loạn chảy máu nghiêm trọng nếu không được điều trị.
Các ví dụ đặc trưng khác về các rối loạn liên quan đến chảy máu bất thường được thảo luận trong toàn bộ cuốn sách. Sau đây là các nguyên tắc chung liên quan đến chảy máu bất thường và hậu quả của nó.
- Các khiếm khuyết cầm máu nguyên phát (các khiếm khuyết tiểu cầu hoặc bệnh von Willebrand) thường biểu hiện bằng các chảy máu nhỏ ở da hoặc màng niêm mạc. Các chảy máu này thường có dạng đốm xuất huyết (petechiae), nhỏ từ 1 đến 2 mm (Hình 4.11A) hoặc ban xuất huyết (purpura), lớn hơn một chút (≥3 mm) so với đốm xuất huyết. Người ta tin rằng các mao mạch của niêm mạc và da đặc biệt dễ bị vỡ sau chấn thương nhẹ và trong những trường hợp bình thường, tiểu cầu sẽ bịt kín các khiếm khuyết này gần như ngay lập tức. Chảy máu niêm mạc liên quan đến các khiếm khuyết về cầm máu nguyên phát cũng có thể có dạng chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hóa hoặc kinh nguyệt quá nhiều (rong kinh). Một biến chứng đáng sợ của số lượng tiểu cầu rất thấp (suy giảm tiểu cầu) là xuất huyết não, có thể gây tử vong.
- Các khiếm khuyết về cầm máu thứ phát (khiếm khuyết về yếu tố đông máu) thường biểu hiện bằng chảy máu vào trong các mô mềm (ví dụ: cơ) hoặc khớp. Chảy máu vào khớp (xuất huyết khớp) sau chấn thương nhẹ là đặc điểm đặc trưng của bệnh máu khó đông (Chương 14). Người ta không biết tại sao các khiếm khuyết nghiêm trọng về cầm máu thứ phát lại biểu hiện bằng kiểu chảy máu kỳ lạ này; giống như các khiếm khuyết nghiêm trọng về tiểu cầu, xuất huyết nội sọ, đôi khi gây tử vong, cũng có thể xảy ra.
- Các khiếm khuyết toàn thân liên quan đến các mạch máu nhỏ thường biểu hiện bằng “ban xuất huyết sờ thấy được” và bầm tím. Bầm tím là các vết xuất huyết có kích thước từ 1 đến 2 cm. Trong cả ban xuất huyết và bầm tím, thể tích máu thoát mạch có thể đủ lớn để tạo thành một khối máu sờ thấy được gọi là tụ máu (hematoma). Ban xuất huyết và bầm tím là đặc điểm đặc trưng của các rối loạn hệ thống làm vỡ các mạch máu nhỏ (ví dụ: viêm mạch, Chương 11) hoặc dẫn đến tình trạng mạch máu dễ vỡ (ví dụ: bệnh lắng đọng amyloid (amyloidosis), Chương 6; bệnh scorbut, Chương 9).
Ý nghĩa lâm sàng của xuất huyết phụ thuộc vào thể tích máu chảy, tốc độ máu chảy và vị trí máu chảy. Mất nhanh tới 20% thể tích máu có thể ít ảnh hưởng đến người lớn khỏe mạnh; tuy nhiên, mất nhiều máu hơn có thể gây shock xuất huyết (shock giảm thể tích máu) (sẽ thảo luận sau). Chảy máu tương đối nhẹ ở các mô dưới da có thể gây tử vong nếu chảy máu ở não (xem Hình 1B); vì hộp sọ không chịu lực nên xuất huyết nội sọ có thể làm tăng áp lực nội sọ đến mức gây tổn hại đến nguồn cung cấp máu hoặc gây thoát vị thân não (Chương 28). Cuối cùng, mất máu ngoài mãn tính hoặc tái phát (ví dụ, loét dạ dày tá tràng hoặc chảy máu kinh nguyệt) gây mất sắt và có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt. Ngược lại, khi các tế bào hồng cầu được giữ lại (ví dụ, xuất huyết vào các khoang cơ thể hoặc mô), sắt được phục hồi và tái chế để sử dụng trong quá trình tổng hợp hemoglobin.
Huyết khối (thrombosis)
Những bất thường chính dẫn đến huyết khối là (1) tổn thương nội mô, (2) dòng máu ứ trệ hoặc hỗn loạn, và (3) tăng tính đông của máu (được gọi là bộ ba Virchow) (Hình 2). Huyết khối là một trong những tai họa của con người hiện đại, vì nó là nguyên nhân gây ra các dạng bệnh tim mạch nghiêm trọng và phổ biến nhất. Ở đây, trọng tâm là nguyên nhân và hậu quả của nó; vai trò của nó trong các rối loạn tim mạch được thảo luận chi tiết trong Chương 11 và 12.
Tổn thương nội mạc
Tổn thương nội mô dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu gần như chắc chắn là cơ sở hình thành huyết khối trong tim và tuần hoàn động mạch, nơi lưu lượng máu cao cản trở sự hình thành cục máu đông. Đáng chú ý, các cục máu đông ở tim và động mạch thường giàu tiểu cầu và người ta tin rằng sự kết dính và hoạt hóa tiểu cầu là điều kiện tiên quyết cần thiết để hình thành huyết khối dưới ứng suất cắt cao, chẳng hạn như trong động mạch. Hiểu biết này cung cấp một phần lý do đằng sau việc sử dụng aspirin và các chất ức chế tiểu cầu khác trong bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim cấp tính.
Rõ ràng, tổn thương nội mô nghiêm trọng có thể gây ra huyết khối bằng cách làm lộ vWF và yếu tố mô. Tuy nhiên, tình trạng viêm và các kích thích có hại khác cũng thúc đẩy huyết khối bằng cách thay đổi kiểu biểu hiện gene trong nội mô thành kiểu “gây huyết khối”. Sự thay đổi này đôi khi được gọi là sự hoạt hóa hoặc sự rối loạn chức năng nội mô và có thể được tạo ra bởi nhiều tác nhân khác nhau, bao gồm chấn thương vật lý, tác nhân truyền nhiễm, lưu lượng máu bất thường, chất trung gian gây viêm, bất thường về chuyển hóa, chẳng hạn như tăng cholesterol máu hoặc homocystein máu, và độc tố hấp thụ từ khói thuốc lá. Sự hoạt hóa nội mô được cho là có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các biến cố huyết khối động mạch.
Vai trò của sự hoạt hóa và sự rối loạn chức năng tế bào nội mô trong huyết khối động mạch được thảo luận chi tiết trong Chương 11 và 12. Ở đây, chỉ cần đề cập đến một số thay đổi chính gây huyết khối:
- Các thay đổi gây đông máu. Các tế bào nội mô được hoạt hóa bởi các cytokines gây viêm làm giảm biểu hiện của thrombomodulin, đã được mô tả là chất điều biến chính của hoạt động thrombin, tăng cường các tác động gây đông máu và gây viêm của thrombin. Ngoài ra, nội mô bị viêm cũng làm điều hòa giảm biểu hiện của các chất chống đông khác, chẳng hạn như protein C và chất ức chế protein yếu tố mô, những thay đổi thúc đẩy thêm trạng thái đông máu.
- Tác động chống tiêu sợi huyết. Các tế bào nội mô hoạt hóa tiết ra chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAIs), hạn chế tiêu sợi huyết và làm giảm biểu hiện của t-PA, những thay đổi cũng thúc đẩy sự phát triển của huyết khối.
Các sự thay đổi trong dòng máu bình thường
Dòng chảy hỗn loạn góp phần gây ra huyết khối động mạch và tim bằng cách gây tổn thương hoặc rối loạn chức năng nội mô cũng như bằng cách hình thành các dòng chảy ngược góp phần vào các túi ứ đọng cục bộ, trong khi ứ đọng là tác nhân chính gây ra sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch. Lưu lượng máu bình thường là dòng chảy tầng sao cho tiểu cầu (và các thành phần tế bào máu khác) chảy ở trung tâm lòng mạch, tách biệt với nội mô bởi một lớp huyết tương di chuyển chậm hơn. Do đó, sự hỗn loạn và ứ đọng:
- Thúc đẩy sự hoạt hóa nội mô, tăng cường hoạt động gây đông máu và sự bám dính của bạch cầu, một phần thông qua những thay đổi do dòng chảy gây ra trong biểu hiện của các phân tử kết dính và các yếu tố gây viêm.
- Phá vỡ dòng chảy tầng và đưa tiểu cầu tiếp xúc với nội mô
- Ngăn ngừa sự rửa trôi và pha loãng các yếu tố đông máu đã hoạt hóa bởi dòng máu mới và dòng chảy vào của các chất ức chế yếu tố đông máu
Dòng máu thay đổi góp phần gây ra huyết khối trong một số trường hợp lâm sàng. Mảng xơ vữa động mạch loét không chỉ làm lộ vWF dưới nội mạc và yếu tố mô mà còn gây ra dòng chảy hỗn loạn. Sự giãn nở động mạch chủ và động mạch được gọi là phình động mạch dẫn đến tình trạng ứ trệ cục bộ và do đó là những vị trí thuận lợi cho huyết khối (Chương 11). Nhồi máu cơ tim cấp tính dẫn đến các vùng cơ tim không co bóp và đôi khi là phình tim; cả hai đều liên quan đến tình trạng ứ trệ và bất thường về dòng chảy mà thúc đẩy sự hình thành huyết khối thành tim (Chương 12). Hẹp van hai lá do thấp khớp dẫn đến giãn nhĩ trái; kết hợp với rung nhĩ, tâm nhĩ giãn là vị trí ứ trệ nhiều và là vị trí chính cho huyết khối (Chương 12). Độ nhớt cao (như thấy ở bệnh đa hồng cầu nguyên phát; Chương 13) làm tăng sức cản dòng chảy và gây ứ trệ mạch máu nhỏ, và các tế bào hồng cầu biến dạng trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm (Chương 14) cản trở dòng máu chảy qua các mạch máu nhỏ, dẫn đến ứ đọng máu cũng dễ dẫn đến huyết khối.
Các bạn xem bài viết mới trên Facebook tại đây nhé: https://www.facebook.com/61550892771585/
Các bạn xem bài viết trước tại đây nhé: https://docsachxyz.com/cac-roi-loan-huyet-dong-benh-huyet-khoi-va-shock-phan-3/
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
