Giới thiệu chung
Chi dưới thì được nối trực tiếp vào hệ thống xương trục bởi một khớp cùng-chậu và bởi các dây chằng vững chắc, mà giúp nối xương chậu vào xương cùng. Chi dưới được phân biệt với vùng bụng, vùng lưng và vùng đáy chậu bởi một đường liên tục (Hình 1), đó là đường:
- Nối củ mu với gai chậu trên trước (vị trí của dây chằng bẹn) và sau đó tiếp tục đi dọc theo mào chậu đến gai chậu trên sau để giúp phân biệt chi dưới với thành bụng trước và thành bụng ngoài.
- Đi giữa gai chậu trên sau và dọc theo mặt sau-ngoài của xương cùng để đến xương cụt, giúp phân biệt chi dưới với các cơ vùng lưng.
- Nối bờ trong của dây chằng cùng-ụ ngồi, ụ ngồi, ngành ngồi-mu và khớp mu để phân biệt chi dưới với vùng đáy chậu.
Chi dưới được phân chia thành vùng mông, vùng đùi, vùng cẳng chân và vùng bàn chân dựa trên cơ sở các khớp lớn, các xương thành phần và các mốc giải phẫu bề mặt (Hình 2).
- Vùng mông (gluteal region) thì nằm ở phía sau-ngoài và giữa mào chậu và nếp gấp da (nếp lằn mông) mà giúp xác định giới hạn dưới của mông.
- Ở phía trước, đùi (thigh) nằm giữa dây chằng bẹn và khớp gối – khớp hông thì nằm ngay dưới 1/3 giữa của dây chằng bẹn và vùng đùi sau sẽ nằm giữa nếp gấp mông và gối.
- Cẳng chân (leg) thì nằm giữa khớp gối và khớp cổ chân.
- Bàn chân (foot) thì nằm ở phía xa của khớp cổ chân.
Tam giác đùi và hố khoeo, cũng như là phía sau-trong của khớp cổ chân thì đều là những vùng chuyển tiếp quan trọng mà qua đó các cấu trúc sẽ đi giữa các vùng (Hình 3).
Tam giác đùi (femoral triangle) là một lõm hình chóp được hình thành bởi các cơ trong các khu vực gần của vùng đùi và bởi dây chằng bẹn, thành phần mà giúp hình thành nên đáy của tam giác. Cấp máu chính và một trong những dây thần kinh của chi dưới (dây thần kinh đùi) đi vào trong đùi từ vùng bụng bằng cách đi dưới dây chằng bẹn và vào trong tam giác đùi.
Hố khoeo (popliteal fossa) thì nằm ở phía sau khớp gối và là vùng có hình thoi được hình thành bởi các cơ vùng đùi và cẳng chân. Các mạch máu lớn và các thần kinh lớn đi giữa vùng đùi và vùng cẳng chân qua hố khoeo.
Hầu hết các dây thần kinh, mạch máu và các gân cơ gấp mà đi giữa cẳng chân và bàn chân thì sẽ qua một loạt các cấu trúc ống (được gọi chung là ống cổ chân) ở phía sau-trong của cổ chân. Các cấu trúc ống được hình thành bởi các xương lân cận và một mạc giữ gân cơ gấp mà giúp giữ các gân ở đúng vị trí.
Chức năng
Nâng đỡ trọng lượng cơ thể
Một chức năng chính của chi dưới là nâng đỡ trọng lượng của cơ thể theo cách mà ít tiêu tốn năng lượng nhất. Khi đứng thẳng, trọng tâm của cơ thể sẽ nằm ở phía trước bờ của xương đốt sống SII trong vùng chậu (Hình 4). Đường thẳng đứng dọc đi qua trọng tâm của cơ thể thì hơi nằm phía sau của khớp hông, phía trước khớp gối và khớp cổ chân và đi trực tiếp qua nền nâng đỡ có hình gần tròn được hình thành bởi các bàn chân ở trên mặt đất và giúp giữ các khớp gối và hông luôn duỗi ra.
Di chuyển
Một chức năng chính thứ hai của các chi dưới là di chuyển cơ thể trong không gian. Điều này thì liên quan đến sự phối hợp vận động của tất cả các khớp ở chi dưới để định vị bàn chân trên nền và di chuyển toàn bộ cơ thể qua bàn chân.
Các vận động ở khớp hông là gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài và quay vòng (Hình 5).
Các khớp gối và cổ chân hầu như là các khớp bản lề. Các vận động ở khớp gối chủ yếu là các vận động gấp và duỗi (Hình 6A). Các vận động tại khớp cổ chân là gấp mu (vận động của mặt mu bàn chân về phía cẳng chân) và gấp lòng (Hình 6B).
Trong suốt quá trình đi lại, nhiều đặc điểm giải phẫu của các chi dưới sẽ đóng góp vào việc làm giảm đi các sự thay đổi trọng tâm của cơ thể và bằng cách đó sẽ giúp làm giảm đi lượng năng lượng cần để duy trì sự chuyển động và tạo ra tư thế mượt mà và hiệu quả trong các chuyển động (Hình 7). Các đặc điểm giải phẫu này bao gồm sự nâng lên của xương chậu trên mặt phẳng đứng ngang, sự xoay của xương chậu trên mặt phẳng ngang, sự vận động của các gối về phía đường giữa, sự gấp của các gối và các tương tác phức tạp giữ hông, gối và cổ chân. Kết quả, trong suốt quá trình mà chúng ta đi lại, trọng tâm của cơ thể bình thường sẽ chỉ thay đổi khoảng 5 cm theo cả chiều dọc và chiều ngang.
Các thành phần của chi dưới
Các xương và các khớp
Các xương của vùng mông và vùng đùi là xương chậu và xương đùi (Hình 8). Khớp ổ-cầu (ball and socket joint) lớn giữa hai xương này là khớp hông.
Xương đùi là xương của vùng đùi. Ở đầu xa của xương đùi, sự tiếp khớp mà giúp nâng đỡ trọng lượng chính là khớp với xương chày, nhưng nó cũng có khớp ở phía trước với xương bánh chè. Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất trong cơ thể và được vùi bên trong gân cơ tứ đầu đùi.
Khớp giữa xương đùi và xương chày là khớp chính của khớp gối nhưng khớp giữa xương bánh chè và xương đùi thì có cùng ổ khớp.
Mặc dù các vận động chính ở gối là gấp gối và duỗi gối nhưng khớp gối cũng cho phép xương đùi xoay trên xương chày. Sự xoay này đóng góp vào trong sự “khóa chuyển động” của gối khi được duỗi tối đa, đặc biệt là khi đứng. Cẳng chân bao gồm hai xương:
- Xương chày nằm ở phía trong, lớn hơn so với xương mác nằm ở phía ngoài và là xương giúp nâng đỡ trọng lượng cơ thể.
- Xương mác thì không tham gia vào trong khớp gối và chỉ hình thành nên phần nằm ngoài nhất của khớp cổ chân – ở phía gần, nó hình thành nên một khớp hoạt dịch nhỏ (khớp chày-mác trên) với mặt dưới-ngoài của đầu xương chày.
Các xương chày và xương mác được liên kết dọc theo chiều dài của chúng bằng một màng gian cốt và ở các đầu xa của chúng bởi khớp chày-mác dưới dạng sợi và ít vận động có thể xảy ra giữa chúng. Các mặt xa của xương chày và xương mác cùng nhau hình thành nên một lõm sâu. Khớp cổ chân được hình thành bởi lõm này và một phần của một trong số các xương cổ chân của bàn chân (xương sên), thành phần xương mà sẽ nhô vào trong lõm này. Cổ chân sẽ được ổn định nhất khi mà thực hiện động tác gấp mu.
Các xương của bàn chân bao gồm các xương cổ chân, các xương đốt bàn chân và các xương đốt ngón chân (Hình 9). Có 7 xương cổ chân, được tổ chức thành 2 hàng với một xương trung gian giữa 2 hàng ở phía bên trong. Sự “lộn vào” (inversion) và “lộn ra” (eversion) của bàn chân hay tương ứng với các động tác đưa lòng bàn chân vào phía trong hay ra phía ngoài, xảy ra ở các khớp giữa các xương cổ chân.
Các xương cổ chân khớp với các xương đốt bàn chân ở các khớp cổ-bàn, các khớp này chỉ cho phép các vận động trượt giới hạn.
Các vận động độc lập của các xương bàn chân thì bị hạn chế bởi các dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, các dây chằng này giúp liên kết các đầu xa của các xương đốt bàn chân ở các khớp bàn-ngón lại với nhau một cách hiệu quả. Có một xương đốt bàn chân cho mỗi ngón chân và mỗi ngón chân có 3 xương đốt ngón chân trừ ngón chân cái (ngón chân I) thì chỉ có 2 xương.
Các khớp bàn-ngón cho phép các vận động gấp, duỗi, dạng và khép các ngón chân nhưng phạm vi của các vận động thì hạn chế hơn nhiều so với các khớp tương ứng ở bàn tay.
Các khớp gian ngón là các khớp bản lề và cho phép các vận động gấp và duỗi.
Các xương của bàn chân thì không được tổ chức ở trên một mặt phẳng đơn sao cho chúng là thể nằm phẳng trên mặt đất. Thay vào đó, các xương bàn chân và cổ chân hình thành nên các cung ngang và cung dọc (Hình 10). Cung dọc thì cao nhất ở phía trong của bàn chân. Các cung thì có tính chất linh động và được hỗ trợ bởi các cơ và các dây chằng. Chúng giúp hấp thụ và truyền các lực trong suốt quá trình đi bộ và đứng.
Các cơ
Các cơ của vùng mông bao gồm chủ yếu các cơ duỗi, các cơ xoay và các cơ dạng khớp hông (Hình 11). Ngoài giúp vận động đùi trên một xương chậu cố định thì những cơ này cũng giúp kiểm soát sự vận động của xương chậu so với chi dưới đang giúp nâng đỡ trọng lượng cơ thể (chi nâng đỡ trọng lượng hay chi trụ) trong khi chi còn lại đang được đưa về phía trước (chi vận động) trong suốt quá trình đi bộ.
Các cơ gấp chính của hông (cơ thắt lưng-chậu – cơ thắt lưng lớn và cơ chậu) thì không có nguyên ủy ở vùng mông hay đùi, chúng bám vào thành bụng sau và đi xuống qua khoảng hở giữa dây chằng bẹn và xương chậu để bám vào đầu gần xương đùi (Hình 12).
Các cơ ở đùi và cẳng chân được phân biệt thành 3 khoang cơ bởi các lớp mạc, các xương và các dây chằng (Hình 13).
Ở vùng đùi, có các khoang trong (khoang cơ khép) và khoang trước (khoang cơ duỗi) và khoang sau (khoang cơ gấp):
- Hầu hết các cơ ở khoang trong đóng vai trò chủ yếu đối với khớp hông.
- Các cơ lớn (các cơ đùi sau [hamstrings]) trong khoang sau đóng vai trò trên khớp hông (duỗi) và khớp gối (gập) bởi vì chúng bám vào cả xương chậu và các xương của cẳng chân.
- Các cơ trong khoang trước (cơ tứ đầu đùi) chủ yếu có vận động duỗi gối.
Các cơ ở cẳng chân được chia thành các khoang ngoài (khoang mác), khoang trước và khoang sau:
- Các cơ trong khoang ngoài chủ yếu là có vai trò đưa lòng bàn chân ra phía ngoài.
- Các cơ trong khoang trước có vai trò gấp mu bàn chân và duỗi các ngón chân.
- Các cơ trong khoang sau giúp gấp lòng bàn chân và gấp các ngón chân; một trong số các cơ này cũng có thể gập gối bởi vì nó bám ở phía trên vào xương đùi.
Các cơ chuyên biệt trong mỗi khoang ở cẳng chân cũng cung cấp sự hỗ trợ động cho các cung của bàn chân.
Các cơ được tìm thấy hoàn toàn trong bàn chân (các cơ nội tại) giúp chỉnh sửa các lực được tạo ra bởi các gân đi vào trong các ngón chân từ cẳng chân và cung cấp sự hỗ trợ động cho các cung dọc của bàn chân khi chúng ta đi bộ, đặc biệt là khi bẩy cơ thể về phía trước trên chi trụ ngay trước khi các ngón chân được nhấc lên.
Sự liên quan của chi dưới với các vùng khác
Không giống như trong chi trên, nơi mà các cấu trúc đi giữa vùng cổ và chi là nhờ đi qua một khe nách (axillary inlet) đơn, trong chi dưới, có 4 vị trí vào và ra chính giữa chi dưới với vùng bụng, vùng chậu và vùng đáy chậu (Hình 14). Các vị trí này bao gồm:
- Khoảng trống giữa dây chằng bẹn và xương chậu
- Lỗ ngồi lớn
- Ống bịt (ở đỉnh của lỗ bịt)
- Lỗ ngồi bé
Vùng bụng
Chi dưới liên hệ trực tiếp với vùng bụng thông qua một khoảng hở giữa xương chậu và dây chằng bẹn (Hình 14). Các cấu trúc đi qua khoảng hở này bao gồm:
- Các cơ – cơ thắt lưng lớn, cơ chậu và cơ lược
- Các dây thần kinh – dây thần kinh đùi, nhánh đùi của dây thần kinh sinh dục-đùi và dây thần kinh bì đùi ngoài;
- Các mạch máu – động mạch và tĩnh mạch đùi
- Các mạch bạch huyết
Khoảng hở này giữa xương chậu và dây chằng bẹn là một vùng yếu trong thành bụng và thường liên quan đến sự trồi ra bất thường của ổ bụng và các thành phần của ổ bụng vào trong đùi (thoát vị đùi). Loại thoát vị này thường xảy ra ở nơi mà các mạch bạch huyết đi qua khoảng hở (ống đùi).
Vùng chậu
Các cấu trúc bên trong vùng chậu sẽ liên hệ với chi dưới qua 2 lỗ chính (Hình 14).
Ở phía sau, các cấu trúc liên hệ với vùng mông qua lỗ ngồi lớn và bao gồm:
- Một cơ – cơ hình lê;
- Các dây thần kinh – dây thần kinh ngồi, dây thần kinh mông trên và mông dưới, và dây thần kinh thẹn
- Các mạch máu – các động mạch và các tĩnh mạch mông trên và mông dưới, và động mạch thẹn trong.
Dây thần kinh ngồi là dây thần kinh ngoại vi lớn nhất của cơ thể và là dây thần kinh chính của chi dưới.
Ở phía trước, dây thần kinh và các mạch máu bịt đi giữa vùng chậu và đùi qua ống bịt. Ống này được hình thành giữa xương ở đỉnh của lỗ bịt và màng bịt, là thành phần mà đóng gần hết lỗ bịt trong suốt thời gian sống của con người.
Vùng đáy chậu
Các cấu trúc đi giữa vùng đáy chậu và vùng mông là qua lỗ ngồi bé (Hình 14). Thành phần quan trọng nhất tương ứng với chi dưới là gân của cơ bịt trong.
Dây thần kinh và động mạch của đáy chậu (động mạch thẹn trong và dây thần kinh thẹn) sẽ đi ra ngoài vùng chậu qua lỗ ngồi lớn, vào trong vùng mông và sau đó ngay lập tức đi quanh gai ngồi và dây chằng cùng-gai ngồi và qua khuyết ngồi bé để vào đáy chậu.
Các đặc điểm quan trọng của chi dưới
Sự chi phối thần kinh bởi các thần kinh gai sống thắt lưng và cùng
Sự chi phối cảm giác chung và vận động soma của chi dưới thì được thực hiện bởi các dây thần kinh ngoại vi xuất phát từ các đám rối thắt lưng và cùng ở trên thành bụng và thành chậu sau. Những đám rối này được hình thành bởi các nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ L1 đến L3 và hầu hết L4 (đám rối thắt lưng) và L4 đến S5 (đám rối cùng).
Các dây thần kinh xuất phát từ các đám rối thắt lưng và cùng và đi vào chi dưới thì sẽ mang theo các sợi từ các mức tủy sống L1 đến S3 (Hình 15). Các dây thần kinh từ các thành phần tủy cùng dưới sẽ chi phối cho đáy chậu. Các dây thần kinh tận sẽ rời khỏi vùng bụng và vùng chậu qua một số lỗ và đi vào trong chi dưới. Do sự chi phối này nên các dây thần kinh cùng trên và thắt lưng được kiểm tra trên lâm sàng bằng cách khám chi dưới. Ngoài ra, các dấu hiệu lâm sàng (như đau, cảm giác như kim châm, dị cảm và chứng rung giật cơ) đều do bất kì một rối loạn nào đó ảnh hưởng đến các dây thần kinh gai sống (như thoát vị đĩa gian đốt sống ở vùng thắt lưng) xuất hiện trong chi dưới.
Các đốt bì trong chi dưới được thể hiện trên Hình 16. Các khu vực mà có thể được kiểm tra cảm giác và có vùng độc lập đáng kể (có vùng trùng lặp ít), đó là:
- Da trên dây chằng bẹn – L1
- Mặt ngoài của đùi – L2
- Mặt trong dưới của đùi – L3
- Mặt trong của ngón chân cái (ngón chân I) – L4
- Mặt trong của ngón chân II – L5
- Ngón chân út (ngón chân V) – S1
- Phía sau của đùi – S2
- Da trên nếp gấp mông – S3
Các đốt bì S4 và S5 được kiểm tra ở vùng đáy chậu. Các vận động khớp được sử dụng cho việc kiểm tra các đốt cơ (Hình 17). Ví dụ:
- Sự gấp của hông được kiểm soát chủ yếu bởi L1 và L2.
- Sự duỗi của gối được kiểm soát chủ yếu bởi L3 và L4.
- Sự gấp của gối được kiểm soát chủ yếu bởi L5 đến S2.
- Sự gấp lòng bàn chân được kiểm soát chủ yếu bởi S1 và S2.
- Sự khép các ngón chân được kiểm soát bởi S2 và S3.
Ở những bệnh nhân không tỉnh táo thì cả chức năng cảm giác và vận động soma của các mức tủy có thể được kiểm tra nhờ các phản xạ gân xương:
- Gõ nhẹ lên dây chằng bánh chè ở gối để chủ yếu kiểm tra L3 và L4.
- Gõ nhẹ lên gân gót phía sau cổ chân (gân của cơ bụng chân và cơ dép) giúp kiểm tra S1 và S2.
Mỗi nhóm cơ hay khoang cơ chính trong chi dưới thì được chi phối chủ yếu bởi một hoặc nhiều các dây thần kinh lớn xuất phát từ các đám rối thắt lưng và cùng (Hình 18):
- Các cơ lớn trong vùng mông được chi phối bởi các dây thần kinh mông trên và dưới.
- Hầu hết các cơ trong khoang đùi trước thì được chi phối bởi dây thần kinh đùi (trừ cơ căng mạc đùi là được chi phối bởi dây thần kinh mông trên).
- Hầu hết các cơ trong khoang đùi trong thì được chi phối chủ yếu bởi dây thần kinh bịt (trừ cơ lược là được chi phối bởi dây thần kinh đùi và một phần cơ khép lớn là được chi phối bởi phân nhánh chày của dây thần kinh ngồi).
- Hầu hết các cơ trong khoang đùi sau, khoang cẳng chân sau và trong lòng bàn chân thì được chi phối bởi phần chày của dây thần kinh ngồi (trừ đầu ngắn của cơ nhị đầu đùi trong phần đùi sau là được chi phối bởi thành phần mác chung của dây thần kinh ngồi).
- Các cơ khoang trước và ngoài của cẳng chân và các cơ liên quan với mặt mu của bàn chân là được chi phối bởi phần mác chung của dây thần kinh ngồi.
Ngoài chi phối thần kinh cho các nhóm cơ chính, mỗi dây thần kinh ngoại biên chính xuất phát từ đám rối thắt lưng và cùng cũng mang thông tin cảm giác chung từ các vùng da (Hình 19). Cảm giảm từ những vùng này có thể được sử dụng để kiểm tra các tổn thương dây thần kinh ngoại biên.
- Dây thần kinh đùi chi phối da trên mặt trước đùi, mặt trong cẳng chân và mặt trong cổ chân.
- Dây thần kinh bịt chi phối mặt trong của đùi.
- Phần chày của dây thần kinh ngồi chi phối mặt ngoài của cổ chân và bàn chân.
- Dây thần kinh mác chung chi phối mặt ngoài của cẳng chân và mặt lưng của bàn chân.
Các thần kinh liên quan với xương
Nhánh mác chung của dây thần kinh ngồi vòng ra bên ngoài, quanh cổ xương mác khi đi từ hố khoeo vào trong cẳng chân (Hình 20). Dây thần kinh có thể Dây thần kinh có thể được cuộn trên xương ngay dưới vị trí bám của cơ nhị đầu đùi vào đầu xương mác. Ở vị trí này thì dây thần kinh có thể bị tổn thương bởi các chấn thương va đập, các gãy xương hay băng bột cẳng chân quá cao.
Các tĩnh mạch nông
Các tĩnh mạch lớn vùi trong mạc dưới da (mạc nông) của chi dưới (Hình 21) thường bị giãn rộng (giãn tĩnh mạch [varicose]). Những mạch máu này cũng có thể được sử dụng cho cấy ghép mạch máu.
Các tĩnh mạch nông quan trọng nhất là các tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé, có nguồn gốc lần lượt từ các phía trong và ngoài của cung tĩnh mạch mu bàn chân.
- Tĩnh mạch hiển lớn đi lên ở mặt trong của cẳng chân, gối và đùi để đi qua một lỗ mở của mạc sâu che phủ tam giác đùi và hợp với tĩnh mạch đùi.
- Tĩnh mạch hiển bé đi phía sau đầu xa của xương mác (mắt cá ngoài) và đi lên dọc theo mặt sau cẳng chân để xuyên qua lớp mạc sâu và hợp vào tĩnh mạch khoeo phía sau gối.
Các bạn có thể xem bài viết mới trên Facebook tại đây: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Các bạn có thể xem bài viết trước tại đây: https://docsachxyz.com/giai-phau-vung-chi-tren-ban-tay-phan-4/
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
