Phù ở những bệnh nhân mắc suy tim
Phù phổi cấp trong suy tim giai đoạn muộn – một “vòng luẩn quẩn” gây tử vong khác
Một nguyên nhân tử vong thường gặp là phù phổi cấp (acute pulmonary edema) ở các bệnh nhân mắc suy tim trong một khoảng thời gian dài. Khi phù phổi cấp xảy ra ở một người mà không có tổn thương tim mới thì nó thường được thiết lập bởi một số quá tải tim tạm thời, như có thể là do một quá trình luyện tập thể thao nặng, một cảm xúc mạnh hoặc thậm chí là một cảm lạnh nặng. Phù phổi cấp được cho là được gây ra từ “vòng luẩn quẩn” sau:
1. Một sự tăng tải tạm thời lên thất trái vốn đã yếu làm khởi động “vòng luẩn quẩn”. Do khả năng bơm máu bị giới hạn của tim trái, máu bắt đầu bị ứ trong các phổi.
2. Lượng máu tăng trong các phổi làm tăng áp suất mao mạch phổi và một lượng nhỏ dịch bắt đầu tràn vào trong các mô phổi và các phế nang.
3. Dịch tăng lên trong các phổi làm giảm mức độ oxygen hóa của máu.
4. Oxygen giảm trong máu sẽ làm suy yếu tim hơn nữa và cũng làm giãn mạch ngoại vi.
5. Sự giãn mạch ngoại vi làm tăng hồi lưu tĩnh mạch hơn nữa từ tuần hoàn ngoại vi.
6. Tăng hồi lưu tĩnh mạch làm tăng hơn nữa lượng máu ứ trong các phổi, dẫn đến sự tràn dịch nhiều hơn nữa, sự giảm bão hòa oxygen động mạch nhiều hơn nữa và hồi lưu tĩnh mạch nhiều hơn nữa. Vì thế, một “vòng luẩn quẩn” đã được thiết lập.
Một khi “vòng luẩn quẩn” này được tiếp diễn qua một điểm tới hạn thì nó sẽ tiếp tục cho đến khi bệnh nhân tử vong, trừ khi các phương pháp điều trị được thực hiện trong vòng vài phút. Các phương pháp xử trí có thể làm đảo ngược quá trình và cứu sống bệnh nhân bao gồm:
1. Đặt các garo cầm máu (tourniquets) lên cả các cánh tay và chân để cô lập hầu hết máu trong các tĩnh mạch và vì thế, làm giảm tải trọng lên tim trái.
2. Sử dụng một thuốc lợi niệu tác động nhanh, như furosemide, để làm thoát dịch nhanh khỏi cơ thể.
3. Sử dụng oxygen tinh khiết cho bệnh nhân thở để đảo ngược sự giảm bão hòa oxygen máu, sự suy yếu của tim và sự giãn mạch ngoại vi.
4. Sử dụng một thuốc trợ tim tác động nhanh, như digitalis, để làm tăng sức co cơ tim.
“Vòng luẩn quẩn” của phù phổi cấp có thể diễn tiến nhanh đến nỗi tử vong có thể xảy ra trong vòng 20 đến 60 phút. Vì thế, bất cứ thủ thuật nào mà có thể thành công thì nên được bắt đầu ngay lập tức.
Dự trữ tim
Phần trăm tối đa mà cung lượng tim có thể tăng trên mức bình thường được gọi là dự trữ tim (cardiac reserve). Vì thế, ở những người trưởng thành trẻ khỏe mạnh, dự trữ tim là 300% đến 400%. Ở những vận động viên được huấn luyện, nó có thể là 500% đến 600% hoặc nhiều hơn. Tuy nhiên, ở những người mà suy tim nặng, không có dự trữ tim. Như là một ví dụ của dự trữ tim bình thường, cung lượng tim của một người trưởng thành trẻ khỏe mạnh trong suốt quá trình luyện tập thể thao nặng có thể tăng đến khoảng 5 lần so với bình thường, nghĩa là một sự tăng lên 400% trên mức bình thường – nghĩa là, có một dự trữ tim là 400%.
Bất kỳ yếu tố nào mà ngăn cản tim không bơm máu một cách phù hợp thì sẽ làm giảm dự trữ tim. Một sự giảm trong dự trữ tim có thể được gây ra bởi các rối loạn như bệnh tim thiếu máu, bệnh cơ tim nguyên phát, sự thiếu hụt vitamin mà ảnh hưởng đến cơ tim, tổn thương thực thể đối với cơ tim, bệnh van tim và các yếu tố khác, một số trong đó được thể hiện trên Hình 4.
Chẩn đoán dự trữ tim thấp – test gắng sức. Khi những người có dự trữ tim thấp vẫn trong trạng thái nghỉ ngơi, họ thường sẽ không có các triệu chứng chính của bệnh tim. Tuy nhiên, một chẩn đoán dự trữ tim thấp thường có thể được thực hiện bằng cách yêu cầu một người gắng sức trên một máy chạy bộ hoặc bằng cách đi bộ lên và xuống các bậc thang, cả hai đều cần tăng cung lượng tim đáng kể. Tải trọng tăng lên tim nhanh chóng sử dụng hết lượng dự trữ tim nhỏ có sẵn và cung lượng tim nhanh chóng không thể tăng đủ cao để duy trì trạng thái hoạt động mới của cơ thể. Các tác động cấp tính sẽ là như sau:
1. Khó thở vừa và đôi khi cực kỳ khó thở (dyspnea) do sự suy yếu của tim trong khả năng bơm đủ máu đến các mô, bằng cách đó, gây ra sự thiếu máu mô và tạo ra một cảm giác thiếu khí thở.
2. Cực kỳ mỏi cơ do cơ bị thiếu máu, vì thế, giới hạn khả năng của người đó trong việc tiếp tục gắng sức.
3. Tăng quá mức tần số tim bởi vì các phản xạ thần kinh đến tim phản ứng quá mức trong một cố gắng nhằm vượt qua cung lượng tim không đầy đủ.
Các test gắng sức là một phần trong trang bị y tế của bác sĩ tim mạch. Các test này thay thế cho các phương pháp đo cung lượng tim mà không thể được thực hiện một cách dễ dàng trong hầu hết các trường hợp lâm sàng.
Phân tích đồ thị định lượng của suy tim
Mặc dù có thể hiểu hầu hết các nguyên lý chung của suy tim bằng cách sử dụng chủ yếu logic định tính nhưng như những gì chúng ta đã bàn trong loạt bài viết này, chúng ta có thể nắm được tầm quan trọng của các yếu tố khác nhau trong suy tim với mức độ sâu hơn bằng cách sử dụng nhiều sự tiếp cận định lượng hơn. Một sự tiếp cận như vậy là phương pháp đồ thị trong phân tích sự điều hòa cung lượng tim đã giới thiệu trong các bài viết trước. Trong phần còn lại của loạt bài viết, chúng ra sẽ sử dụng kỹ thuật đồ thị này để phân tích một số khía cạnh của suy tim.
Sự phân tích đồ thị của suy tim cấp và sự đền bù dài hạn
Hình 5 cho thấy các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch đối với các trạng thái khác nhau của tim và tuần hoàn ngoại vi. Hai đường cong đi qua điểm A là (1) đường cong cung lượng tim bình thường và (2) đường cong hồi lưu tĩnh mạch bình thường. Như được chỉ ra trong các bài viết trước, chỉ có một điểm trên mỗi trong số các đường cong này mà ở đó hệ thống tuần hoàn có thể vận hành – điểm A, nơi hai đường cong cắt nhau. Vì thế, trạng thái bình thường của hệ thống tuần hoàn là một cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch là 5 L/phút và một áp suất nhĩ phải là 0 mm Hg.
Nhồi máu cơ tim cấp làm hạ đường cong cung lượng tim. Trong suốt vài giây đầu tiên sau một cơn nhồi máu cơ tim nặng vừa, đường cong cung lượng tim giảm xuống thành đường cong màu xanh dương thấp nhất. Trong suốt vài giây này, đường cong hồi lưu tĩnh mạch vẫn không thay đổi bởi vì hệ thống tuần hoàn ngoại vi vẫn đang vận hành một cách bình thường. Vì thế, trạng thái mới của hệ thống tuần hoàn được mô tả bởi điểm B, khi mà đường cong cung lượng tim mới cắt đường cong hồi lưu tĩnh mạch bình thường. Vì thế, áp suất nhĩ phải tăng lên ngay lập tức đến 4 mm Hg, ngược lại, cung lượng tim giảm xuống 2 L/phút.
Các phản xạ giao cảm làm nâng các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch. Trong vòng 30 giây tiếp theo, các phản xạ giao cảm được hoạt hóa. Chúng nâng các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch (các đường cong màu nâu nét đứt). Sự kích thích giao cảm có thể làm tăng mức cao nguyên của đường cong cung lượng tim lên 30% đến 100%. Nó cũng có thể làm tăng áp suất đổ đầy hệ thống trung bình (mô tả bởi điểm mà đường cong hồi lưu tĩnh mạch cắt trục hồi lưu tĩnh mạch 0) lên một vài mm Hg – trong hình này là từ một giá trị 7 mm Hg bình thường lên 10 mm Hg. Sự tăng lên này trong áp suất đổ đầy hệ thống trung bình làm dịch chuyển toàn bộ đường cong hồi lưu tĩnh mạch sang bên phải và lên trên. Các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch mới bây giờ cân bằng tại điểm C – nghĩa là, ở một áp suất nhĩ phải là +5 mm Hg và một cung lượng tim là 4 L/phút.
Sự đền bù trong suốt vài ngày tiếp theo làm tăng các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch nhiều hơn nữa. Trong suốt tuần sau đó, các đường cong cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch tăng nhiều hơn nữa (đường cong nét đứt màu xanh lá cây) nhờ các yếu tố sau đây (1) một số sự hồi phục của tim; và (2) sự tích tụ muối và nước của thận, điều này sẽ làm tăng áp suất đổ đầy hệ thống trung bình nhiều hơn nữa – lần này là lên tới +12 mm Hg. Hai đường cong mới bây giờ cân bằng ở điểm D. Vì thế, cung lượng tim bây giờ trở về mức bình thường. Tuy nhiên, áp suất nhĩ phải vẫn tăng lên nhiều hơn, đến +6 mm Hg. Bởi vì cung lượng tim bây giờ là bình thường nên thể tích nước tiểu cũng sẽ bình thường, vì thế, một trạng thái cân bằng dịch mới được thiết lập. Hệ thống tuần hoàn sẽ tiếp tục thực hiện chức năng ở điểm D và vẫn ổn định ở đó với một cung lượng tim bình thường và một áp suất nhĩ phải tăng lên, cho đến khi có một số sự thay đổi trong các yếu tố bên ngoài làm thay đổi đường cong cung lượng tim hay đường cong hồi lưu tĩnh mạch.
Sử dụng kỹ thuật phân tích này, chúng ta có thể đặc biệt nhìn thấy được tầm quan trọng của sự tích tụ dịch mức độ vừa và làm thế nào mà cuối cùng nó đưa đến một trạng thái ổn định mới của hệ thống tuần hoàn trong suy tim nhẹ đến vừa. Mối tương quan giữa áp suất đổ đầy hệ thống trung bình và khả năng bơm máu của tim ở các mức độ suy tim khác nhau cũng có thể được quan sát thấy.
Chú ý rằng các sự kiện đã mô tả trong Hình 5 là giống với trong Hình 1 (phần 1) mặc dù theo một cách định lượng hơn.
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
