Vùng bụng là phần thân bên dưới vùng ngực (Hình 1). Các thành cơ – màng của nó bao quanh một khoang lớn (khoang bụng (abdominal cavity)), được giới hạn ở phía trên bởi cơ hoành và phía dưới bởi eo trên.
Khoang bụng có thể mở rộng lên trên đến mức khoang gian sườn thứ 4 và liên tục ở phía dưới với khoang chậu. Nó chứa khoang phúc mạc (peritoneal cavity) và tạng bụng.
Định khu vùng bụng
Các sự định khu vùng bụng được sử dụng để mô tả vị trí của các tạng bụng và vị trí của đau liên quan đến các vấn đề của vùng bụng. Hai phương pháp định khu thường được sử dụng nhất là:
- Định khu thành 4 phần tư
- Định khu thành 9 vùng
1. Định khu thành 4 vùng
Một mặt phẳng ngang qua rốn đi qua rốn và đĩa gian đốt sống giữa đốt sống LIII và LIV và mặt phẳng đứng dọc giữa sẽ phân chia vùng bụng thành 4 phần tư – các phần tư trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái (Hình 2).
2. Định khu thành 9 vùng
Sự định khu thành 9 vùng thì dựa trên 2 mặt phẳng ngang và 2 mặt phẳng dọc (Hình 3).
- Mặt phẳng ngang trên (mặt phẳng dưới sườn (subcostal plane)) thì nằm ngay dưới các bờ sườn, là ở bờ dưới của sụn sườn X và đi ở phía sau qua thân đốt sống LIII. (Tuy nhiên, chú ý rằng là đôi khi mặt phẳng qua môn vị (transpyloric plane), nằm giữa khuyết cảnh và khớp vệ (khớp mu) hay nằm giữa rốn và đầu dưới của thân xương ức, đi ở phía sau qua bờ dưới của đốt sống LI và giao với bờ sườn ở các đầu của các sụn sườn thứ chín được sử dụng thay thế).
- Mặt phẳng ngang dưới (mặt phẳng gian củ (intertubercular plane)) kết nối các củ của các mào chậu, là các thành phần có thể sờ được ở khoảng 5 cm sau gai chậu trước trên và đi qua phần trên của thân đốt sống LV.
- Các mặt phẳng dọc đi từ điểm giữa của các xương đòn xuống phía dưới đến một điểm ở giữa gai chậu trước trên và khớp vệ (khớp mu).
4 mặt phẳng này giúp thiết lập sự phân chia vùng bụng thành 9 vùng. Các tên gọi sau đây được sử dụng cho từng khu vực: ở phía trên, chúng ta có vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái; ở phía dưới, chúng ta có vùng háng phải (vùng bẹn phải), vùng mu và vùng háng trái (vùng bẹn trái); và ở giữa, chúng ta có vùng hông phải (vùng bên phải), vùng rốn và vùng hông trái (vùng bên trái) (Hình 3).
Thành bụng
Thành bụng che phủ một diện tích rộng. Nó được giới hạn ở phía trên bởi mỏm mũi kiếm và các bờ sườn, phía sau bởi cột sống và phía dưới bởi các phần trên của các xương chậu. Các lớp của nó gồm da, mạc nông (mô dưới da), các cơ và các mạc sâu liên quan của chúng, mạc ngoài phúc mạc và phúc mạc thành (Hình 4).
1. Mạc nông
Mạc nông của thành bụng (mô dưới da của vùng bụng) là một lớp mô liên kết chứa mỡ. Nó thường là một lớp tương tự và liên tục với mạc nông trên khắp các vùng khác của cơ thể. Tuy nhiên, trong vùng dưới của phần trước thành bụng, bên dưới rốn, nó hình thành nên 2 lớp: một lớp chứa mỡ nông và một lớp màng sâu hơn.
a. Lớp nông
Lớp chứa mỡ nông của mạc nông (mạc Camper (Camper’s fascia)) chứa mỡ và thay đổi về độ dày (Hình 5 và Hình 6). Nó liên tục trên dây chằng bẹn với mạc nông của đùi và với một lớp tương tự ở đáy chậu.
Ở nam giới, lớp nông này liên tục trên dương vật, sau khi mất đi mỡ và dính với lớp sâu hơn của mạc nông, nó tiếp tục vào trong bìu, nơi mà nó hình thành nên một lớp nông chuyên biệt chứa các sợi cơ trơn (mạc dartos (dartos fascia)). Ở phụ nữ, lớp nông này giữ lại một ít mỡ và là thành phần của môi lớn.
b. Lớp sâu
Lớp màng sâu hơn của mạc nông (mạc Scarpa (Scarpa’s fascia)) thì mỏng và có dạng màng và chứa ít hoặc không chứa mỡ (Hình 5). Ở phía dưới, nó liên tục vào trong đùi nhưng ngay bên dưới dây chằng bẹn, nó hợp với mạc sâu của đùi (mạc đùi (fascia lata); Hình 6). Trên đường giữa, nó bám chắc vào đường trắng và khớp mu. Nó liên tục vào trong phần trước của đáy chậu nơi mà nó bám chắc vào ngành mu – ngồi (ischiopubic rami) và vào bờ sau của màng đáy chậu. Ở đây, nó được gọi là mạc đáy chậu nông (superfcial perineal fascia) (mạc Colles (Colles’ fascia)).
Ở nam giới, lớp màng sâu hơn của mạc nông hòa lẫn với lớp nông khi cả hai đi trên dương vật, hình thành nên mạc nông của dương vật trước khi chúng tiếp tục vào trong bìu, nơi mà chúng hình thành nên mạc dartos (Hình 5). Cũng ở nam, các phần mở rộng của lớp màng sâu hơn của mạc nông bám vào khớp mu sẽ đi xuống dưới trên lưng và các mặt của dương vật để hình thành nên dây chằng quai dương vật (fundiform ligament of penis). Ở nữ giới, lớp màng của mạc nông liên tục vào trong môi lớn và phần trước của đáy chậu.
2. Các cơ trước ngoài
Có 5 cơ trong nhóm trước ngoài của các cơ thành bụng:
- 3 cơ dẹt có các sợi cơ xuất phát ở phía sau ngoài, đi ra phía trước và được thay thế bởi một cân khi cơ tiếp tục đi về phía đường giữa – cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng;
- 2 cơ dọc, gần đường giữa, được bao trong một vỏ gân được hình thành bởi cân của các cơ dẹt – cơ thẳng bụng và cơ hình tháp.
Mỗi cơ trong số 5 cơ này có các hoạt động chuyên biệt nhưng cùng với nhau các cơ này thì cần cho sự duy trì nhiều chức năng sinh lý bình thường. Với vị trí của chúng, chúng sẽ giúp hình thành nên một thành chắc nhưng linh động giúp giữ các tạng của bụng nằm bên trong khoang bụng, bảo vệ các tạng khỏi chấn thương và giúp duy trì vị trí của tạng trong tư thế thẳng đứng chống lại tác động của trọng lực.
Ngoài ra, sự co các cơ này hỗ trợ trong cả sự thở ra bình thường và thở ra mạnh bằng cách đẩy các tạng lên trên (điều này giúp đẩy cơ hoành đang giãn lên trên hơn nữa vào trong khoang ngực) trong ho và nôn.
Tất cả các cơ này cũng liên quan đến bất kỳ hoạt động nào mà làm tăng áp suất bên trong bụng, bao gồm sinh con, tiểu tiện và đại tiện (đẩy phân ra từ trực tràng).
a. Các cơ dẹt
Cơ chéo ngoài:
Nông nhất trong 3 cơ dẹt của nhóm cơ thành bụng trước ngoài là cơ chéo ngoài (external
oblique), là cơ nằm ngay dưới mạc nông (Hình 7, Bảng 1). Các sợi cơ phía bên ngoài của chúng đi theo hướng xuống dưới và vào trong trong khi thành phần cân lớn của nó che phủ phần trước của thành bụng đến đường giữa. Đến gần đường giữa, cân được bện lại, hình thành nên đường trắng, mở từ mỏm mũi kiếm đến khớp vệ.
Các dây chằng liên quan:
Bờ dưới của cân cơ chéo ngoài hình thành nên dây chằng bẹn (inguinal ligament) ở mỗi bên (Hình 7). Phần bờ tự do tăng cường dày lên này đi giữa gai chậu trước trên ở phía bên ngoài và củ mu ở phía bên trong (Hình 8). Nó gập lại thành dạng một máng lõm, đóng vai trò quan trọng trong hình thành của ống bẹn.
Một số các dây chằng khác cũng được hình thành từ các phần mở rộng của các sợi ở đầu trong của dây chằng bẹn:
- Dây chằng khuyết (lacunar ligament) là một phần mở rộng dạng hình liềm của các sợi ở đầu trong của dây chằng bẹn mà đi ngược lại để bám vào diện lược (pecten pubis) trên ngành trên của xương mu (Hình 8 và Hình 9).
- Các sợi thêm vào mở rộng từ dây chằng khuyết dọc theo diện lược của vành chậu để hình thành nên dây chằng lược (pectineal ligament) (dây chằng Cooper (Cooper’s ligament)).
Cơ chéo trong:
Sâu dưới cơ chéo ngoài là cơ chéo trong (internal oblique), là cơ thứ hai trong 3 cơ dẹt (Hình 10, Bảng 1). Cơ này thì nhỏ hơn và mỏng hơn cơ chéo ngoài với hầu hết sợi cơ của nó đi theo hướng lên trên và vào trong. Các thành phần cơ bên ngoài của nó kết thúc ở phía trước dưới dạng một tấm cân mà sẽ hòa lẫn vào trong đường trắng trên đường giữa.
Cơ ngang bụng:
Sâu dưới cơ chéo trong là cơ ngang bụng (transversus abdominis) (Hình 11, Bảng 1), nó được đặt tên như thế là bởi vì hướng của hầu hết các sợi cơ của nó. Nó kết thúc trong một tấm cân trước, thành phần mà sẽ hòa lẫn với đường trắng tại đường giữa.
b. Mạc ngang
Mỗi cơ trong 3 cơ dẹt được che phủ ở phía trước và phía sau bởi một lớp mạc sâu (hay mạc bọc). Nhìn chung, các lớp này thì không nổi bật trừ lớp dưới cơ ngang bụng (mạc ngang (transversalis fascia)), là lớp mạc được phát triển mạnh hơn.
Mạc ngang là một lớp liên tục của mạc sâu mà giúp lót khoang bụng và liên tục vào trong khoang chậu. Nó băng qua đường giữa ở phía trước, liên kết với mạc ngang của bên đối diện và liên tục với mạc trên mặt dưới của cơ hoành. Nó liên tục ở phía sau với mạc sâu che phủ các cơ của thành bụng sau và bám vào mạc ngực – lưng.
Sau khi bám vào mào xương cánh chậu, mạc ngang hòa lẫn với mạc che phủ các cơ liên quan đến các vùng trên của các xương chậu và với mạc tương tự che phủ các cơ của khoang chậu. Ở vị trí này, nó được gọi là mạc chậu thành (parietal pelvic fascia) (mạc nội chậu (endopelvic fascia)).
Vì thế, có một lớp mạc sâu liên tục bao quanh khoang bụng mà dày ở trong một số vùng, mỏng ở các vùng khác, bám hoặc tự do và tham gia vào sự hình thành của các cấu trúc chuyên biệt.
c. Các cơ dọc
Hai cơ dọc nằm trong nhóm cơ thành bụng trước ngoài là cơ thẳng bụng lớn và cơ tháp bé (Hình 12, Bảng 1).
Cơ thẳng bụng:
Cơ thẳng bụng (rectus abdominis) là một cơ dẹt, dài và mở trên suốt chiều dài của thành bụng trước. Nó là một cơ cặp, phân tách ở đường giữa bởi đường trắng, nó mở rộng và mỏng đi khi nó đi lên từ khớp mu đến bờ sườn. Dọc theo đường đi, nó được cắt ngang qua bởi 3 hoặc 4 dải sợi ngang hay các giao tuyến gân (tendinous intersections) (Hình 12). Những cơ này có thể được nhìn thấy một cách rõ ràng trên những người mà có các cơ thẳng bụng phát triển tốt.
Cơ tháp:
Cơ dọc thứ hai là cơ tháp (pyramidalis). Cơ nhỏ hình tam giác này, có thể không có, nằm ở phía trước cơ thẳng bụng, có đáy trên xương mu và đỉnh nó bám lên trên và vào trong đến đường trắng (Hình 12).
Bao cơ thẳng bụng:
Các cơ thẳng bụng và cơ tháp được bao lấy bởi một bao gân (bao cơ thẳng bụng (rectus sheath)) hình thành bởi một lớp duy nhất từ các cân cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng (Hình 13).
Bao cơ thẳng bụng hoàn toàn bao lấy 3/4 trên của cơ thẳng bụng và che phủ mặt trước của 1/4 dưới của cơ. Bởi vì không có bao che phủ mặt sau của 1/4 dưới của cơ thằng bụng nên cơ tại vị trí này thì sẽ liên hệ trực tiếp với mạc ngang.
Sự hình thành của bao cơ thẳng bụng quanh 3/4 trên của cơ thẳng bụng sẽ theo cách như sau:
- Thành trước gồm cân của cơ chéo ngoài và một nửa của cân cơ chéo trong, tách ra ở bờ ngoài của cơ thẳng bụng.
- Thành sau của bao cơ thẳng bụng gồm nửa còn lại của cân cơ chéo trong và cân cơ ngang bụng.
Ở điểm chính giữa giữa rốn và khớp mu, tương ứng với điểm bắt đầu của một phần tư dưới của cơ thẳng bụng, tất cả các cân di chuyển ra phía trước của cơ thẳng bụng. Không có thành sau của bao cơ thẳng bụng và thành trước của bao cơ gồm các cân của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Từ điểm này xuống bên dưới, cơ thẳng bụng thì sẽ tiếp xúc trực tiếp với mạc ngang. Đánh dấu điểm chuyển tiếp này là một cung sợi (đường cung (arcuate line); xem Hình 12).
3. Mạc ngoài phúc mạc
Sâu dưới mạc ngang là một lớp mô liên kết được gọi là mạc ngoài phúc mạc (extraperitoneal fascia), mạc này giúp phân tách mạc ngang khỏi phúc mạc (Hình 14). Chứa các lượng mỡ khác nhau, lớp này không chỉ lót khoang bụng mà còn liên tục với một lớp tương tự lót khoang chậu. Nó thì nhiều ở trên thành bụng sau, đặc biệt là quanh các thận, liên tục qua trên các cơ quan được che phủ bởi các sự lật lên bởi phúc mạc và khi hệ thống mạch máu nằm trong lớp này, nó mở rộng vào trong các mạc treo cùng với các mạch máu. Tạng trong mạc ngoài phúc mạc được gọi là tạng sau phúc mạc (retroperitoneal).
Trong sự mô tả về các phẫu thuật, thuật ngữ được sử dụng để mô tả mạc ngoài phúc mạc thì được sửa đổi khác hơn. Mạc hướng về phía trước của cơ thể được mô tả là trước phúc mạc (preperitoneal hay ít gặp hơn là properitoneal) và mạc hướng về phía sau của cơ thể được mô tả là sau phúc mạc (retroperitoneal) (Hình 15).
Các ví dụ về việc sử dụng các thuật ngữ này như là sự liên tục của mỡ trong ống bẹn với mỡ trước phúc mạc và một phẫu thuật nội soi trước phúc mạc qua thành bụng của một thoát vị bẹn.
4. Phúc mạc
Sâu dưới mạc ngoài phúc mạc là phúc mạc. Lớp màng thanh mạch mỏng này lót các thành của khoang bụng và ở các vị trí khác nhau, nó lật lên trên tạng bụng, cung cấp sự che phủ hoàn toàn hay một phần. Phúc mạc lót các thành là phúc mạc thành; phúc mạc che phủ tạng là phúc mạc tạng.
Sự lót các thành bụng một cách liên tục bởi phúc mạc thành sẽ hình thành nên một túi. Túi này được đóng ở nam giới nhưng có 2 lỗ mở ở nữ giới là nơi mà các ống tử cung cung cấp một con đường ra bên ngoài. Túi đóng kín ở nam giới và túi đóng bán kín ở nữ giới được gọi là khoang phúc mạc.
5. Sự chi phối thần kinh
Da, cơ và phúc mạc thành của thành bụng ngoài được chi phối bởi các dây thần kinh gai sống T7 đến T12 và L1. Nhánh trước của các dây thần kinh gai sống này đi quanh cơ thể, từ phía sau đến phía trước, theo hướng xuống dưới và vào trong (Hình 16). Khi chúng đi, chúng sẽ cho ra một nhánh bì ngoài và tận cùng dưới dạng một nhánh bì trước.
Các dây thần kinh gian sườn (T7 đến T11) rời khoang gian sườn tương ứng, đi sâu dưới các sụn sườn và tiếp tục trên thành bụng phía trước ngoài giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng (Hình 17). Đến bờ ngoài của bao cơ thẳng bụng, chúng đi vào bao cơ thẳng bụng và đi sau phía ngoài của cơ thẳng bụng. Đến đường giữa, một nhánh bì trước đi qua cơ thẳng bụng và thành trước của bao cơ thẳng bụng để chi phối cho da.
Dây thần kinh gai sống T12 (dây thần kinh dưới sườn (subcostal nerve)) theo một chặng tương tự với các dây thần kinh gian sườn. Các nhánh của L1 (dây thần kinh chậu – hạ vị (iliohypogastric nerve) và dây thần kinh chậu – bẹn (ilio-inguinal nerve)), xuất phát từ đám rối thắt lưng, theo các chặng tương tự ban đầu nhưng đi chệch hướng khi ở gần điểm đến cuối cùng của chúng.
Dọc theo chặng đi của chúng, các dây thần kinh T7 đến T12 và L1 cung cấp các nhánh đến các cơ thành bụng trước ngoài và phúc mạc thành bên dưới. Tất cả chúng đều tận cùng bằng cách chi phối cho da:
- Các dây thần kinh T7 đến T9 chi phối cho da từ mỏm mũi kiếm đến ngay bên trên rốn.
- T10 chi phối cho da quanh rốn.
- T11, T12 và L1 chi phối cho da từ ngay bên dưới rốn đến và bao gồm vùng mu (Hình 18).
- Ngoài ra, dây thần kinh chậu – bẹn (một nhánh của L1) chi phối cho mặt trước của bìu hay môi lớn và cho ra một nhánh bì nhỏ đến đùi.
6. Động mạch cấp máu và thoát máu tĩnh mạch
Nhiều mạch máu cấp máu cho thành bụng trước ngoài. Ở nông:
- Phần trên của thành bụng được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch cơ hoành (musculophrenic artery), một nhánh tận của động mạch ngực trong (internal thoracic artery).
- Phần dưới của thành bụng được cấp máu bởi động mạch thượng vị nông (superficial epigastric artery) ở phía trong và động mạch mũ chậu nông (superficial circumflex iliac artery) ở phía ngoài, cả hai nhánh đều là của động mạch đùi (femoral artery) (Hình 19).
Ở mức sâu hơn:
- Phần trên của thành bụng được cấp máu bởi động mạch thượng vị trên (superior epigastric artery), một nhánh tận của động mạch ngực trong.
- Phần ngoài của thành bụng được cấp máu bởi các nhánh của các động mạch gian sườn thứ mười và mười một (tenth and eleventh intercostal arteries) và động mạch dưới sườn (subcostal artery).
- Phần dưới của thành bụng được cấp máu ở phía bên trong bởi động mạch thượng vị dưới (inferior epigastric artery) và ở phía bên ngoài bởi động mạch mũ chậu sâu (deep circumflex iliac artery), cả hai nhánh đều là của động mạch chậu ngoài (external iliac artery).
Cả hai động mạch thượng vị trên và dưới đều đi vào bao cơ thẳng bụng. Chúng nằm phía sau của cơ thẳng bụng trên suốt chặng đi và thông nối với nhau (Hình 20).
Các tĩnh mạch với các tên tương tự sẽ đi theo các động mạch và chịu trách nhiệm cho thoát máu tĩnh mạch.
7. Thoát dịch bạch huyết
Thoát dịch bạch huyết của thành bụng trước ngoài theo các nguyên lý cơ bản sau đây:
- Các mạch bạch huyết nông phía trên rốn đi theo một hướng lên trên đến các hạch nách (axillary nodes) trong khi đó, thoát dịch bạch huyết bên dưới rốn đi theo một hướng xuống dưới đến các hạch bẹn nông (superficial inguinal nodes).
- Sự thoát dịch bạch huyết sâu sẽ theo các động mạch sâu quay trở lại các hạch cạnh ức (parasternal nodes) dọc theo động mạch ngực trong, các hạch thắt lưng dọc theo động mạch chủ bụng và các hạch chậu ngoài dọc theo động mạch chậu ngoài.
Các bạn có thể xem thêm các bài viết mới của mình tại đây nhé: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
