Các tình trạng mà gây ra sự chảy máu quá mức ở người
Hemophilia
Hemophilia là một bệnh chảy máu mà xảy ra gần như toàn bộ ở nam giới. Ở 85% các trường hợp, nó thường được gây ra bởi một sự bất thường hoặc sự thiếu hụt yếu tố VIII; loại hemophilia này được gọi là hemophilia A hay hemophilia cổ điển. Khoảng 1 trong mỗi 10,000 nam giới ở Hoa Kỳ có hemophilia cổ điển. Trong số 15% bệnh nhân còn lại mắc hemophilia B, khuynh hướng chảy máu được gây ra bởi sự thiếu hụt của yếu tố IX. Cả hai yếu tố này đều được di truyền theo nhiễm sắc thể nữ (X) và lặn trong tính di truyền của nó. Vì thế, một nữ giới sẽ hiếm khi mắc hemophilia bởi vì ít nhất một trong số hai nhiễm sắc thể X của người đó có gene thích hợp. Nếu như một trong số các NST X của nữ giới là thiếu hụt thì người đó sẽ là một người mang gene hemophilia (hemophilia carrier); con trai của cô ấy sẽ có một nguy cơ 50% di truyền bệnh và con gái của cô ấy sẽ có 50% nguy cơ di truyền trạng thái mang hemophilia.
Mặc dù người mang gene bệnh nữ giới có một allele bình thường và thường không phát triển hemophilia có triệu chứng nhưng một số người có thể trải qua một đặc điểm chảy máu nhẹ. Vẫn có khả năng người mang gene bệnh nữ giới phát triển hemophilia nhẹ do mất một phần hoặc toàn bộ NST X bình thường (như trong hội chứng Turner) hoặc sự bất hoạt (lyonization) của các NST X. Đối với một nữ giới di truyền hemophilia A hoặc B có triệu chứng phát triển mạnh, cô ấy phải nhận hai NST X thiếu hụt, một từ người mẹ mang gene bệnh của cô ấy và NST còn lại từ bố của cô ấy, người mà mắc hemophilia. Hầu hết các trường hợp mắc hemophilia được di truyền, nhưng gần một phần ba trong số các bệnh nhân hemophilia không có một tiền sử gia đình của bệnh, mà dường như được gây ra bởi các sự kiện đột biến mới.
Đặc điểm chảy máu trong hemophilia có thể có các mức độ nặng khác nhau, phụ thuộc vào sự thiếu hụt di truyền. Chảy máu thường không xuất hiện trừ khi sau chấn thương, nhưng ở một số bệnh nhân, mức độ chấn thương cần để gây ra chảy máu nghiêm trọng và kéo dài có thể nhẹ đến nỗi mà nó hầu như không được chú ý. Ví dụ, chảy máu thường có thể kéo dài trong nhiều ngày sau khi nhổ răng.
Yếu tố VIII có hai thành phần hoạt hóa, một thành phần lớn với một trọng lượng phân tử đến hàng triệu và một thành phần nhỏ hơn với một trọng lượng phân tử là khoảng 230,000. Thành phần nhỏ hơn là quan trọng nhất trong con đường nội sinh của quá trình đông máu và chính sự thiếu hụt phần này của yếu tố VIII gây ra hemophilia cổ điển. Một bệnh chảy máu khác với các đặc điểm hơi khác, được gọi là bệnh Willebrand, do mất thành phần lớn.
Khi một người mắc hemophilia cổ điển trải qua chảy máu kéo dài nghiêm trọng, gần như điều trị duy nhất mà thực sự hiệu quả là tiêm yếu tố VIII hoặc yếu tố IX tinh khiết tinh khiết. Cả hai yếu tố đông máu này bây giờ có sẵn dưới dạng các proteins tái tổ hợp mặc dù chúng đắt đỏ và thời gian bán hủy của chúng thì tương đối ngắn; vì thế, các sản phẩm này thì không có sẵn dễ dàng đối với nhiều bệnh nhân mắc hemophilia, đặc biệt là ở những quốc gia không tiến bộ về mặt kinh tế.
Suy giảm tiểu cầu (thrombocytopenia)
Suy giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) có nghĩa là sự có mặt của các số lượng tiểu cầu rất thấp trong máu tuần hoàn. Những người mắc suy giảm tiểu cầu có một khuynh hướng chảy máu, giống như với những người mắc hemophilia, ngoại trừ một việc là chảy máu thường đến từ nhiều tiểu tĩnh mạch nhỏ hoặc các mao mạch chứ không phải từ các mạch máu lớn hơn như trong hemophilia. Kết quả, các xuất huyết dạng đốm nhỏ xảy ra trên khắp các mô cơ thể. Da của những người như này biểu hiện nhiều đốm xuất huyết (petechiae), các vết đỏ hoặc tím, làm cho bệnh tên là ban xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenic purpura). Như đã được lưu ý, các tiểu cầu thì đặc biệt quan trọng trong việc sửa chữa các lỗ nhỏ trong các mao mạch và các mạch máu nhỏ khác.
Số lượng tiểu cầu bên dưới 30,000/μl, so với giá trị bình thường là 150,000 đến 450,000/μl, làm tăng nguy cơ chảy máu quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Tuy nhiên, chảy máu tự phát sẽ không xảy ra một cách thông thường cho đến khi số lượng tiểu cầu trong máu giảm xuống bên dưới 30,000/μl. Các mức thấp đến 10,000/μl thường gây tử vong.
Ngay cả khi không có sự xác định số lượng tiểu cầu đặc hiệu trong máu thì đôi khi một người có thể nghi ngờ sự tồn tại của suy giảm tiểu cầu nếu như cục máu đông của người đó không thể co lại. Như được lưu ý trước đây, sự co cục máu đông bình thường phụ thuộc vào sự giải phóng của nhiều yếu tố đông máu từ các số lượng tiểu cầu lớn bị giữ trong lưới fibrin của cục máu đông.
Các nguyên nhân chính của suy giảm tiểu cầu bao gồm các nguyên nhân sau: (1) giảm sự sản xuất tiểu cầu trong tủy xương do các nhiễm trùng hay nhiễm trùng huyết, các sự thiếu hụt chất dinh dưỡng hay các rối loạn loạn sản tủy xương, mà thường cũng làm giảm sự sản xuất của các tế bào khác (hồng cầu [RBCs] và bạch cầu); (2) sự phá hủy tiểu cầu ngoại vi bởi các kháng thể; (3) sự giữ lại (tích tụ) của các tiểu cầu trong lách, đặc biệt là ở những người mà tăng áp tĩnh mạch cửa và các lách lớn quá mức (lách to [splenomegaly]); (4) sự tiêu thụ các tiểu cầu trong các cục máu đông và (4) sự pha loãng của máu bởi hồi sức dịch hay truyền dịch quá mức.
Hầu hết những người mắc suy giảm tiểu cầu bị tình trạng bệnh được gọi là suy giảm tiểu cầu vô căn (idiopathic thrombocytopenia), có nghĩa là sự suy giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân. Trong hầu hết những người này, thường phát hiện thấy rằng, vì các lý do chưa biết, các kháng thể đặc hiệu được hình thành và phản ứng chống lại các tiểu cầu để phá hủy chúng. Sự giảm chảy máu trong 1 đến 4 ngày thường có thể được tác động ở một bệnh nhân mắc suy giảm tiểu cầu bằng cách truyền máu toàn phần tươi mà chứa các số lượng lớn tiểu cầu. Ngoài ra, cắt lách cũng có thể hữu ích, đôi khi gây ra một phương pháp cứu chứa gần như hoàn toàn bởi vì lách bình thường loại bỏ các lượng lớn tiểu cầu khỏi máu.
Các tình trạng huyết khối
Thrombi và emboli. Một cục máu đông bất thường mà phát triển trong một mạch máu được gọi là một thrombus. Một khi một cục máu đông phát triển, dòng chảy liên tục của máu đi qua cục máu đông dường như kéo nó khỏi sự bám của nó và làm cho cục máu đông chảy theo máu; những cục máu đông đang chảy như thế được gọi là emboli. Ngoài ra, emboli mà có nguồn gốc từ các động mạch lớn hoặc trong phía bên trái của tim có thể chảy ra ngoại vi và làm tắc các động mạch hoặc các tiểu động mạch trong não, thận hay bất cứ đâu khác. Các emboli mà có nguồn gốc trong hệ thống tĩnh mạch hoặc trong bên phải tim thường chảy vào trong các phổi và gây ra thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary arterial embolism).
Các nguyên nhân của các tình trạng huyết khối. Các nguyên nhân của các tình trạng huyết khối ở những người thường gồm hai nguyên nhân: (1) một bề mặt biểu mô xù xì của một mạch máu – có thể được gây ra bởi xơ vữa động mạch, nhiễm trùng hay chấn thương – thì có khả năng khởi động quá trình đông máu; và (2) máu thường đông khi nó chảy rất chậm qua các mạch máu, nơi mà các lượng nhỏ thrombin và các chất gây động khác luôn luôn được hình thành.
Sử dụng yếu tố hoạt hóa plasminogen mô trong điều trị các cục máu đông nội mạch. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô được tạo ra về mặt di truyền (t-PA – tissue plasminogen activator) thì có mặt sẵn trong điều trị. Khi được truyền qua một ống thông (catheter) vào trong một khu vực có một thrombus thì nó hiệu quả trong việc hoạt hóa plasminogen thành plasmin, chất mà cuối cùng có thể phân giải một số cục máu đông nội mạch. Ví dụ, nếu như được sử dụng trong vòng 1 hoặc 2 giờ sau khi sự tắc do thrombus của một động mạch vành thì tim thường không có tổn thương nghiêm trọng.
Huyết khối tĩnh mạch đùi và thuyên tắc phổi lớn
Bởi vì quá trình đông máu hầu như luôn luôn xảy ra khi dòng máu bị tắc trong nhiều giờ trong bất cứ mạch máu nào của cơ thể nên việc bất động của các bệnh nhân luôn nằm giường, cùng với việc thực hiện kê đầu gối lên bằng gối, thường gây ra quá trình đông máu nội mạch do ứ huyết trong một hoặc nhiều tĩnh mạch chân trong nhiều giờ liền. Sau đó, cục máu đông tăng trưởng, chủ yếu theo hướng máu tĩnh mạch đang di chuyển chậm, đôi khi tăng trưởng trên toàn bộ chiều dài của các tĩnh mạch chân và đôi lúc thậm chí lên đến tĩnh mạch chậu chung và tĩnh mạch chủ dưới. Khoảng 10% trường hợp, phần lớn cục máu đông tách khỏi sự bám của nó với thành mạch máu và chảy một cách tự do với máu tĩnh mạch qua phía bên phải của tim và vào trong các động mạch phổi để gây ra thuyên tắc phổi lớn (massive pulmonary embolism). Nếu như cục máu đông đủ lớn để làm tắc cả hai động mạch phổi cùng lúc thì tử vong ngay lập tức xảy đến. Nếu như chỉ một động mạch phổi bị tắc thì tử vong có thể không xảy ra, hay thuyên tắc có thể dẫn đến tử vong một vài giờ đến một vài ngày sau do sự tăng trưởng nhiều hơn của cục máu đông trong các mạch máu phổi. Tuy nhiên, một lần nữa, điều trị bằng t-PA có thể cứu mạng người bệnh.
Đông máu nội mạch lan tỏa
Đôi khi, cơ chế đông máu trở nên hoạt hóa trong các khu vực rộng khắp của hệ thống tuần hoàn, làm tạo ra tình trạng được gọi là đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation – DIC). Tình trạng này thường do sự có mặt của các lượng lớn mô chấn thương hoặc chết trong cơ thể mà giải phóng các lượng lớn yếu tố mô vào trong máu. Thông thường, các cục máu đông thường nhỏ nhưng nhiều, và chúng làm tắc một phần lớn của các mạch máu ngoại vi nhỏ. Quá trình này xảy ra đặc biệt ở những bệnh nhân mắc nhiễm trùng huyết lan rộng, mà trong đó các vi khuẩn hay các độc tố vi khuẩn tuần hoàn – đặc biệt là endotoxins (nội độc tố) – hoạt hóa các cơ chế đông máu. Sự tắc của các mạch máu ngoại vi nhỏ làm giảm đáng kể sự vận chuyển oxygen và các chất dinh dưỡng khác đến các mô, một tình huống mà dẫn đến hoặc tăng cường shock tuần hoàn. Chính nguyên nhân này mà shock nhiễm trùng huyết gây tử vong ở 35% đến 50% số bệnh nhân.
Một tác động đặc biệt của đông máu nội mạch lan tỏa là bệnh nhân đôi khi bắt đầu chảy máu. Nguyên nhân cho chảy máu này là quá nhiều yếu tố đông máu bị mất bởi quá trình đông máu lan rộng mà quá ít yếu tố gây đông còn lại cho phép sự cầm máu bình thường của máu còn lại.
Các chất chống đông sử dụng lâm sàng
Trong một số tình trạng huyết khối, cần phải làm trì hoãn quá trình đông máu. Các thuốc chống đông khác nhau được phát triển cho mục đích này. Các thuốc hữu ích nhất về mặt lâm sàng là heparin và coumarins.
Heparin – thuốc chống đông tiêm tĩnh mạch
Heparin thương mại được chiết xuất từ một số mô động vật khác nhau và được xử lý ở dạng gần như tinh khiết. Việc tiêm các lượng tương đối nhỏ, khoảng 0.5 đến 1 mg/kg trọng lượng cơ thể, làm cho thời gian đông máu tăng lên từ một bình thường là khoảng 6 phút đến 30 phút hoặc nhiều hơn. Hơn thế nữa, sự thay đổi này trong thời gian đông máu xảy ra một cách tức thời, bằng cách đó, ngăn cản ngay lập tức hoặc làm chậm sự phát triển nhiều hơn của một tình trạng huyết khối.
Hoạt động của heparin kéo dài khoảng 1.5 đến 4 giờ. Heparin được tiêm bị phá hủy bởi một enzyme trong máu được gọi là heparinase.
Các coumarin là các chất chống đông
Khi một coumarin, như warfarin, được sử dụng cho một bệnh nhân, các lượng prothrombin hoạt hóa và các yếu tố VII, IX, và X, tất cả đều hình thành bởi gan, bắt đầu giảm. Warfarin gây ra tác động này bằng cách ức chế enzyme VKORC1. Như được bàn đến trước đây, enzyme này chuyển dạng oxy hóa bất hoạt của vitamin K thành dạng khử hoạt động của nó. Bằng cách ức chế VKORC1, warfarin làm giảm dạng hoạt hóa có sẵn của vitamin K trong các mô. Khi sự giảm này diễn ra, các yếu tố đông máu không còn được carboxyl hóa nữa và bất hoạt về mặt sinh học. Qua vài ngày, các sự tích trữ của cơ thể đối với các yếu tố đông máu hoạt hóa bị thoái hóa và được thay thế bởi các yếu tố bất hoạt. Mặc dù các yếu tố đông máu tiếp tục được sản xuất nhưng chúng đã giảm đáng kể hoạt động đông máu.
Sau khi sử dụng một liều warfarin hiệu quả, hoạt động đông máu của máu giảm xuống khoảng 50% so với bình thường ở cuối 12 giờ và xuống khoảng 20% so với bình thường vào cuối 24h. Nói cách khác, quá trình đông máu thì không bị chặn ngay lập tức mà phải đợi sự thoái hóa của thrombin hoạt hóa và các yếu tố đông máu bị ảnh hưởng khác đã xuất hiện trong huyết tương. Sự đông máu bình thường thường trở lại 1 đến 3 ngày sau khi ngừng điều trị coumarin.
Ngăn cản sự đông máu bên ngoài cơ thể
Mặc dù máu được lấy khỏi cơ thể và giữ trong một ống nghiệm thủy tinh bình thường đông khoảng trong 6 phút, nhưng máu được giữ trong các ống chứa silicon hóa thường không đông trong 1 giờ hoặc lâu hơn. Nguyên nhân cho sự trì hoãn này là việc xử lý các bề mặt của ống chứa bằng silicone làm ngăn cản sự hoạt hóa tiếp xúc của các tiểu cầu và yếu tố XII, hai yếu tố chính mà khởi động cơ chế đông máu nội sinh. Ngược lại, các ống chứa thủy tinh không xử lý silicon cho phép sự hoạt hóa tiếp xúc của các tiểu cầu và yếu tố XII, cùng với sự phát triển nhanh của các cục máu đông.
Heparin có thể được sử dụng để ngăn cản quá trình đông máu bên ngoài cơ thể, cũng như là trong cơ thể. Heparin thì đặc biệt được sử dụng trong các quá trình phẫu thuật mà trong đó máu phải được truyền qua một máy tim phổi hay máy thận nhân tạo và sau đó quay trở lại vào trong bệnh nhân.
Các chất khác nhau mà làm giảm nồng độ của ion canxi trong máu cũng có thể được sử dụng để ngăn cản quá trình đông máu bên ngoài cơ thể. Ví dụ, một hợp chất oxalate hòa tan trộn lẫn với một lượng rất nhỏ với một mẫu máu sẽ gây ra sự lắng đọng của canxi oxalate từ huyết tương và bằng cách đó làm giảm mức canxi ion nhiều đến nỗi mà quá trình đông máu bị chặn lại.
Bất cứ chất nào mà deion hóa canxi máu sẽ ngăn cản quá trình đông máu. Ion citrate tích điện âm đặc biệt có giá trị đối với mục đích này; nó được trộn lẫn với máu thường ở dạng natri, ammonium hoặc kali citrate. Ion citrate kết hợp với canxi trong máu tạo than một hợp chất canxi không ion hóa và sự thiếu hụt canxi ion ngăn cản quá trình đông máu. Chất kháng đông citrate có một ưu điểm quan trọng hơn so với các chất kháng đông oxalate bởi vì oxalate thì độc với cơ thể, ngược lại, các lượng citrate trung bình có thể được tiêm tĩnh mạch. Sau khi tiêm, ion citrate được loại bỏ khỏi máu trong vòng một vài phút bởi gan và được polymer hóa vào trong glucose hoặc được chuyển hóa một cách trực tiếp để sinh năng lượng. Kết quả, 500 millilters máu mà được làm không đông bởi citrate có thể được truyền một cách bình thường vào trong một người nhận trong vòng một vài phút mà không tạo ra các kết cục “thảm khốc”. Tuy nhiên, nếu như gan bị tổn thương hoặc nếu như các lượng lớn máu citrate hóa hoặc huyết tương citrate hóa được truyền quá nhanh (trong vòng vài phần của một phút), ion citrate có thể, dưới các điều kiện này, các thể làm giảm đáng kể mức ion canxi trong máu, điều mà có thể gây ra cơn tetany (co cứng cơ) và tử vong do co giật.
Các xét nghiệm đông máu
Thời gian chảy máu (bleeding time)
Khi một dao nhọn đầu nhọn được sử dụng để đâm vào đầu ngón tay hoặc dái tai thì chảy máu thông thường sẽ kéo dài 1 đến 6 phút. Thời gian này phụ thuộc nhiều vào độ sâu của vết thương và mức độ sung huyết trong ngón tay hoặc dái tai ở thời gian thực hiện xét nghiệm. Thiếu bất cứ một trong số các yếu tố đông máu có thể kéo dài thời gian chảy máu nhưng nó đặc biệt kéo dài do thiếu tiểu cầu.
Thời gian đông máu (clotting time)
Nhiều phương pháp được tạo ra để xác định thời gian đông máu. Một phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất là thu thập máu trong một ống nghiệm thủy tĩnh sạch về mặt hóa học và sau đó nghiêng ống qua lại khoảng mỗi 30 giây cho đến khi máu đông lại. Bằng phương pháp này, thời gian đông máu là 6 đến 10 phút. Các phương pháp sử dụng nhiều ống nghiệm cũng được phát minh để xác định thời gian đông máu chính xác hơn.
Không may thay, thời gian đông máu thay đổi nhiều, phụ thuộc vào phương pháp được sử dụng để đo chúng, vì thế, nó không còn được sử dụng trong nhiều phòng khám. Thay vào đó, các sự đo đạc chính các yếu tố đông máu được phát minh ra, sử dụng các phương pháp hóa học phức tạp.
Thời gian prothrombin và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế
Thời gian prothrombin cho biết nồng độ của prothrombin trong máu. Hình 1 cho thấy mối liên hệ của nồng độ prothrombin với thời gian prothrombin. Phương pháp xác định thời gian prothrombin là như sau.
Máu lấy từ bệnh nhân thì ngay lập tức được oxalate hóa để cho không có prothrombin có thể thay đổi thành thrombin. Sau đó, một lượng dư lớn ion canxi và yếu tố mô được trộn một cách nhanh chóng với máu đã oxalate hóa. Canxi dư làm vô hiệu hóa tác động của oxalate và yếu tố mô hoạt hóa phản ứng prothrombin thành thrombin bởi các phương tiện của con đường đông máu ngoại sinh. Thời gian cần cho quá trình đông máu diễn ra được gọi là thời gian prothrombin (prothrombin time). Độ ngắn của thời gian được xác định chủ yếu bởi nồng độ prothrombin. Thời gian prothrombin bình thường là khoảng 12 giây. Trong mỗi phòng xét nghiệm, một đường cong liên quan giữa nồng độ prothrombin với thời gian prothrombin, như được thể hiện trong Hình 1, được vẽ cho phương pháp đã sử dụng sao cho prothrombin trong máu có thể được định lượng.
Các kết quả thu được đối với thời gian prothrombin có thể thay đổi một cách đáng kể, ngay cả trong cùng một đối tượng nếu như có các sự khác biệt trong hoạt động của yếu tố mô và hệ thống phân tích được sử dụng để thực hiện xét nghiệm. Yếu tố mô thì được phân lập từ các mô người như mô nhau thai, và các lô khác nhau có thể có hoạt động khác nhau. Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (international normalized ratio – INR) được đưa ra như là một cách để chuẩn hóa các sự đo thời gian prothrombin. Đối với mỗi lô yếu tố mô, nhà sản xuất gán một chỉ số độ nhạy quốc tế (international sensitivity index – ISI) mà cho biết hoạt động của yếu tố mô so với một mẫu tiêu chuẩn hóa. ISI thường thay đổi giữa 1.0 và 2.0. INR là tỷ số của thời gian prothrombin (PT) của một người với một mẫu kiểm soát bình thường mà được lũy thừa lên bởi ISI:
Khoảng bình thường của INR ở một người khỏe mạnh là 0.9 đến 1.3. Một mức INR cao (như 4 hoặc 5) cho thấy nguy cơ cao chảy máu, ngược lại, một INR thấp (như 0.5) cho thấy rằng có một nguy cơ có cục máu đông. Những bệnh nhân trải qua điều trị warfarin thường có một INR là 2.0 đến 3.0.
Các xét nghiệm tương tự với xét nghiệm đối với thời gian prothrombin và INR được phát minh để xác định các lượng của các yếu tố đông máu khác. Trong mỗi trong số các xét nghiệm này, các lượng dư ion canxi và tất cả các yếu tố đông máu khác ngoài yếu tố đang được xét nghiệm được thêm vào trong máu đã được oxalate hóa cùng lúc. Sau đó, thời gian cần cho quá trình đông máu được xác định theo cùng một cách với thời gian prothrombin. Nếu như yếu tố được xét nghiệm bị suy giảm, thời gian đông máu bị kéo dài. Chính thời gian này sau đó có thể được sử dụng để định lượng nồng độ của yếu tố.
Các bạn có thể theo dõi nhóm của mình tại đây nhé: https://www.facebook.com/profile.php?id=61550892771585
Các bạn có thể xem phần 2 của loạt bài viết tại đây nhé: https://docsachxyz.com/cam-mau-va-qua-trinh-dong-mau-phan-2/
Cảm ơn các bạn đã theo dõi bài viết. Hẹn gặp lại các bạn trong các bài viết tiếp theo nhé !!!
